بخش نفرولوژي!

از اول اين ماه بخش هاي داخلي شروع شد. اونم از بخش نفرولوژي ! دوشنبه هم يه كشيك دادم كه نابود شدم! خيلي سنگينه. نمي دونم مي تونم دوام بيارم يا نه!

Sorry everybody

الان يه لينك جالب از دكتر عطارد به من رسيد. حتما ببينيدش:
http://www.sorryeverybody.com/

بخش زنان تموم شد :)

الان امتحان آخر بخش زنان رو داديم و راحت شديم. امتحانش خيلي آسون تر از امتحان استاژري بود! مثلاً به اين دليل كه كار عملي از اهميت بيشتري برخوردار بوده. خدا وكيلي من نمره كمتر از 18 بگيريم ناراحت ميشم. خيلي تو اين بخش سگدو زدم. حالا از فردا كه بدتر هم ميشه! داخلي طالقاني، راهي براي رسيدن به خدا!

خاطرات يك انترن بخش زنان!

يكشنبه 12/7/83
امروز اصلاً يادم نبود كه كشيك هستم.
بدشانسي هم حدي دارد آخر، باز هم يك بيمار با سولفات!

دوشنبه 13/7/1383
بيماري را كه تمام طول شب گذشته برايش سولفات منيزيم گذاشته بودم، امروز صبح رفت به اتاق ليبر كه سقط كند. خيلي ناراحت شدم. نه به خاطر شب گذشته كه نتوانسته بودم بخوابم، بلكه براي بيمار. مي‌دانستم كه از طرف خانواده شوهرش تحت فشار زيادي است كه بچه را نگه دارد، بخصوص كه شصتشان خبردار شده بود جنين مذكر است. به نظر من مهمترين ضرر سونوگرافي اين است كه شرايط اجتماعي ـ فرهنگي در آن لحاظ نمي‌شود.
دكتر حبيبي، رزيدنت زنان، در به در دنبال من مي‌گشت كه بروم اتاق عمل سر سزارين بيماري كه HBsAg+ بود. پاوين زنگ زد، به بچه‌ها گفته بودم بگويند درمانگاه است، نگو قبلاً آنجا هم زنگ زده بود! اما خدا وكيلي داشتم مي‌رفتم درمانگاه. خلاصه نرسيده به درمانگاه تلفن آماده بود. انترن مسؤول اتاق ليبر نيامده بود و مي‌گفت من بايد بروم. ديشب كه آن طور گذشته بود و امروز هم... با عصبانيت رفتم اتاق عمل. از عوض كردن لباس خسته شده‌ام. خودش داخل اتاق عمل بود. گفتم كه خودتان گفته بوديدي همديگر را كاور نكنيم. اگر من ديروز يك ساعت بيمارستان نبودم بايد جريمه شود و اگر يشان امروز نيامده اند بايد جريمه شوند. من نمي‌توانم مسؤوليت خودم را در درمانگاه ول كنم بيايم جاي كس ديگري. گفت حالا كه خودم گزارش عمل را نوشته ام شما برويد! از در اتاق عمل كه درامدم گفتم: «لعنت به مردم آزار» و دو دختر كه ماسك زده بودند و نمي‌دانستم چه كاري هستند، نخودي خنديدند. آخر انترن بايد عين سگ تازي بين بخش و اتاق عمل و ليبر و درمانگاه و بدود؟
امروز يك دختر خانمي تنهايي آمده بود به درمانگاه ژنيكولوژي و دچار بيماري مقاربتي از طرف دوست پسرشان شده بود (اسرار بيمار نزد پزشك محفوظ است و چون اينجا هيچ نام يا نشاني نمي‌آيد، گمان نمي‌كنم بازگو كردن موضوع خلاف اخلاق و نگهداري راز باشد). فكر كنم دانشجوي مهندسي هم بود. استادي كه آموزش دانشجويان مامايي را بر عهده داشت (خانم خداكرمي) به بيمار گفت بهتر است اين موضوع را مادرتان هم بدانند. بيمار گفتند: «... آخه نمي شه... ممكن است خانواده ايجاد محدوديت كند!» استاد حرف جالبي زد: «محدوديت براي شما لازم است.» واقعاً محدوديت براي خيلي‌ها لازم است، به خصوص آنهايي كه فكر مي‌كنند برايشان لازم نيست! (نظر خود من اين است كه يك عدد چوب هم دركنار محدوديت لازم است!!)

فتقهاي ديواره شكم (Abdominal Wall Hernia)

فتقهاي ديوارهي شكم يكي از شايعترين شرايطي است كه نياز به جراحي ماژور دارد. با وجود تعداد و روشهاي فراوان جراحي, گاه نتيجهي مطلوب به دست نميآيد و كماكان ميزان شكست (عود) بالاتر از حد انتظار است. نتيجهي جراحي فتق كاملاً وابسته به جراح است. نكتهي ديگر اينكه هيچ بيماري ديگري در حيطهي جراحي وجود ندارد كه براي درمان, بيشتر از فتق, نياز به همراهي كاملي از معلومات دقيق آناتومي و مهارتهاي جراحي داشته باشد.

تعاريف

فتق: بيرون زدگي يك عضو از خلال يك منفذ در ديوارهاي كه آن عضو را در بر گرفته است (تعريف شوارتز). بيرون زدگي احشا همراه با صفاق از سوراخ جدار شكم (تعريف استاد).
سوراخ (Orifice) فتق: نقصي كه در داخليترين لايهي آپونوروتيك (لايهي همبندي پوشانندهي عضلات شكم) وجود دارد.
كيسهي (Sac) فتق: بيرون زدگي كيسه مانند صفاق. گردن فتق بين سوراخ فتق و اين كيسه وجود دارد.
فتق خارجي: فتقي كه كيسهي آن كاملاً از ديوراهي شكم بيرون زده باشد.
فتق بين جداري (اينترپريتال): فتقي كه ديوارهي شكم كيسهي آن را احاطه كرده است.
فتق داخلي: اگر كيسهي فتق تشكيل شده, اما داخل حفرهي احشاي شكمي باقي مانده است.
فتق جاانداختني (Reducible): ميتوان احشاي داخل فتق را به داخل شكم بازگرداند. فتق جانرونده (Irreducible) هم معلوم است ديگر! (فتق جانرونده فتق دردناك نيست - استاد)
فتق گيرافتاده (Incarcerated): فتق جانروندهاي كه دردناك باشد. علت درد فشار روي عناصر داخل كيسهي فتق است و نه عروق خوني (توضيح استاد). شوارتز مينويسد فتق اينكارسره دقيقاً همان فتق جانرونده است.
فتق مختنق (Strabgulated): زماني كه جريان خون احشاي بيرون آمده دچار اختلال شود. اين حالت معمولاً در فتقهاي با سوراخ كوچك و كيسهي بزرگ رخ ميدهد.
فتق ريختر (Richter): محتويات كيسهي فتق فقط شامل يك طرف ديوارهي روده هاست. قسمت داخل كيسه همواره بخش آنتيمزانتريك روده است. نكتهي مهم اين است كه در فتق ريختر استرانگولاسيون روده بدون همراهي با علايم انسداد روده رخ ميدهد.
فتق لغزشي (Sliding): قسمتي از كيسه را يك عضو تشكيل ميدهد (در راست: سكوم, در چپ: كولون سيگموئيد).
فتق ليتر (Littre's hernia): فتقي كه ديورتيكول مكل در كيسهي آن باشد.
فتق اينتروسل (Introcell): رودهي كوچك داخل كيسهي فتق.
فتق امنتوسل (Omentocell): امنتوم داخل كيسهي فتق.
فتق Pnataloon: فتق مستقيم + غير مستقيم

آناتومي

دانستن آناتومي شكم و اينگوينال براي تشخيص و درمان فتق بسيار مهم است. همان طور كه ميدانيد شكم از 9 لايه تشكيل شده است كه از بيرون به داخل عبارتند از: 1- پوست؛ 2- چربي (Camper's fascia)؛ 3- فاشياي سطحي (Scarpa's f.)؛ 4- ماهيچهي اكسترنال ابليك (Ext. Oblique m.)؛ 5- ماهيچهي اينترنال ابليك (Int. Oblique m.)؛ 6- ماهيچهي ترانسورسوس ابدومينوس (Transversus Abdominus m.)؛ 7- فاشياي ترانسورساليس (Transversalis f.)؛ 8- پرپريتوئن (Extraperitoneal fat)؛ و 9- پريتوئن (Pretoneum). اين 9 لايه در ناحيهي اسكروتوم به 6 لايه تبديل مي شوند: 1- پوست؛ 2- عضلات دارتوس (چربي + اسكارپا)؛ 3- فاشياي خارجي؛ 4- عضلات كرماستر (Int. Oblique)؛ 5- فاشياي اسپرماتيك داخلي (Transversus Abd. m. + Transversalis f.) 6- پوسس واژيناليس (پرپريتوئن + پريتوئن)
كانال اينگوينال: كانال اينگوينال در واقع يك كانال كاذب است كه در مردان Spermatic cord و عصب ايليواينگوينال و در زنان ليگامان گرد (Round l.) رحم و عصب ايليواينگوينال از داخل آن عبور ميكنند. همپوشاني سطوح اين كانال قابل توجه است (نماي 1).
فوقاني: الياف قوسي ماهيچههاي Int. Oblique و Trans. Abd.
تحتاني: ليگامان اينگوينال (پوپارت) و فاشياي ترانسورساليس
خارجي: رينگ داخلي (فاشياي ترانسورساليس و ماهيچهي ترانسورسوس ابدومينوس).
داخلي: رينگ خارجي
خلفي: فاشياي ترانسورساليس
قدامي: فاشياي سطحي و آپونوروز ماهيچهي اكسترنال ابليك
جهت اطلاعات بيشتر توضيحات آناتومي منطقهي اينگوينال از كتاب آناتومي Gray آورده شده است.

The Abdominal Inguinal Ring (annulus inguinalis abdominis; internal or deep abdominal ring).—The abdominal inguinal ring is situated in the transversalis fascia, midway between the anterior superior iliac spine and the symphysis pubis, and about 1.25 cm. above the inguinal ligament (Fig. 1). It is of an oval form, the long axis of the oval being vertical; it varies in size in different subjects, and is much larger in the male than in the female. It is bounded, above and laterally, by the arched lower margin of the Transversus; below and medially, by the inferior epigastric vessels. It transmits the spermatic cord in the male and the round ligament of the uterus in the female. From its circumference a thin funnel-shaped membrane, the infundibuliform fascia, is continued around the cord and testis, enclosing them in a distinct covering.
The Inguinal Canal (canalis inguinalis; spermatic canal).—The inguinal canal contains the spermatic cord and the ilioinguinal nerve in the male, and the round ligament of the uterus and the ilioinguinal nerve in the female. It is an oblique canal about 4 cm. long, slanting downward and medialward, and placed parallel with and a little above the inguinal ligament; it extends from the abdominal inguinal ring to the subcutaneous inguinal ring. It is bounded, in front, by the integument and superficial fascia, by the aponeurosis of the Obliquus externus throughout its whole length, and by the Obliquus internus in its lateral third; behind, by the reflected inguinal ligament, the inguinal aponeurotic falx, the transversalis fascia, the extraperitoneal connective tissue and the peritoneum; above, by the arched fibers of Obliquus internus and Transversus abdominis; below, by the union of the transversalis fascia with the inguinal ligament, and at its medial end by the lacunar ligament.

فتق اينگوينال شايعترين فتق است. شيوع فتقها بدين صورت است: مستقيم (75% موارد), غير مستقيم (25%), از برش جراحي (10%), فمورال (6%), نافي (5-6%), ما بقي (نادر). كلاً فتقهاي ناحيهي كشالهي ران در مردان بسيار شايعتر از زنان است.
فتق اينگوينال به دو صورت مستقيم و غير مستقيم به وجود ميآيد كه سازوكارهاي متفاوت دارند. در مردان شيوع فتقهاي اينگوينال غير مستقيم دو برابر انواع مستقيم است در حالي كه در زنان فتق اينگوينال مستقيم يافتهي نادري است.
فتقها يك مشكل شايع هستند و شيوع آنها را 4-3% در مردان ذكر كردهاند. بالا رفتن سن موجب افزايش بروز فتق, بيشتر شدن احتمال استرانگولاسيون, و نياز بيشتر به بستري ميشود. استرانگولاسيون شايعترين عارضهي فتق است كه 3-3/1% فتقها ـ به ويژه فتقهاي فمورال (شايعترين: 20-5% استرانگولاسيون) و اينگوينال غير مستقيم ـ رخ ميدهد. احتمال استرانگولاسيون در 3 ماه نخست بروز فتق بسيار بالاست.

فتق اينگوينال غير مستقيم

فتق غيرمستقيم در مردان شايعتر است (86% در مردان ديده ميشود - استاد). پروسس واژيناليس از صفاقي تشكيل شده است كه در جنيني همراه بيضه به اسكروتوم ميرود و بايد در بالاي رينگ خارجي بسته شود. 80% نوزادان در هنگام تولد و 50% شيراخواران يك ساله, پروسس واژيناليس باز دارند. فرايند بسته شدن تا سن 2 سالگي ادامه مييابد و در نهايت بروز پروسس واژيناليس «باز» در بالغان 20% ميگردد. بايد توجه داشت كه باز بودن پروسس واژيناليس به تنهايي نشان دهندهي وقوع فتق نيست, بلكه بايد همراه با عوامل مساعد كنندهي ديگر باشد. فتق غير مستقيم در سال اول زندگي بيشتر سمت راست و در سالهاي بعد بيشتر در سمت چپ به وجود ميآيد (- استاد).
(Both indirect inguinal and femoral hernia are twice as common on the right as on the left. – Schwartz)
كيسهي فتق كه در واقع همان پروسس واژيناليس متسع شده است, از حلقهي عمقي اينگوينال عبور كرده, مسير طناب را طي ميكند تا به اسكروتوم برسد. چربي پروپريتونئال غالباً همراه كيسهي فتق غير مستقيم است و «ليپوم طناب (Lipoma of the Cord)» ناميده ميشود, حال آنكه در حقيقت توموري وجود ندارد! اگر پروسس واژيناليس در بالاي بيضه بسته شود, فتق فوليكولار (كتاب شواترز اين فتق را Incomplete ناميده است) به وجود ميآيد ولي اگر پروسس واژيناليس كاملاً باز بماند، فتق اسكروتال (Complete) به وجود ميآيد.
در نوزادان مذكر احشاي داخل كيسه معمولاً رودهي باريك و در نوزادان مؤنث غالباً تخمدان است. اعضاي خلف صفاقي مانند كولون سيگموئيد, سكوم, و حالبها ممكن است به داخل كيسهي فتق غيرمستقيم بلغزند و قسمتي از ديوارهي آن را تشكيل دهند. فتقهاي لغزشي نسبتاً بزرگ و غير قابل جاانداختن هستند.
شروع فتق معمولاً دردناك است, سپس درد تا شروع عوارض از بين ميرود. در معاينه, مشاهده بهتر از لمس كمك ميكند. از بيمار ميخواهيم سرفه كند و در اين حالت برجستگي كوچكي در ناحيهي اينگوينال ظاهر ميشود. معاينه با انگشت در اين افراد, اگر مثبت باشد, با برخورد فتق به نوك انگشت مشخص ميشود (در حالي كه در فتق مستقيم, پولپ انگشت كيسه را لمس ميكند). در افراد چاق ممكن است فتق تا مدتها ناشناخته باقي ماند. در اين افراد اگر با علايم انسداد روده مراجعه كنند, معاينهي اينگوينال از اهميت خاصي برخوردار است. در نوزادان شرح حال مادر ميتواند كمك كننده باشد. علامت ابريشم (Silk) ممكن است در نوزادان وجود داشته باشد. در اين حالت كشيدن دست در ناحيهي اينگوينال حالتي مانند مالش ابريشم را تداعي ميكند.

DDx (تشخيصهاي افتراقي)

در مردان اغلب بيضهي نهفته (Undescending Testis), ليپوماي طناب اسپرماتيك, هيدروسل, واريس سافن, و غدد لنفاوي بزرگ شده مطرح ميشود. در زنان فتقهاي ....(؟؟؟) و هيدروسل مجراي لوم (؟؟؟) بايد مد نظر باشد.

تشخيص

در مواردي كه معاينهي فيزيكي به نتيجه نرسد, ميتوان از سونوگرافي, سيتياسكن, و هرنيوگرافي استفاده كرد. فتق استرانگوله ايجاد درد, تندرنس, علايم انسداد روده, و نشانههاي سپسيس مينمايد.

فتق اينگوينال مستقيم

فتق مستقيم بيشتر اكتسابي است و در مردان (به ويژه سن بيشتر از 50 سال) شايعتر است. مسايل متعددي را به عنوان عوامل خطرساز (Risk Factors) فتق مستقيم مطرح كرده اند. چه در فتق مستقيم و چه در فتق غيرمستقيم, سابقهي خانوادگي مثبت يك عامل خطرساز مهم به شمار ميرود. وضعيت ايستادهي انسان (نسبت به چهارپايان) عامل ديگر است. نقص مادرزادي يا اكتسابي عضلات (به ويژه عضلات اينترنال ابليك) نيز مطرح است. تخريب بافت همبندي به واسطهي استرس فيزيكي ناشي از افزايش فشار داخل شكمي, سيگار, افزايش سن, بيماريهاي بافت همبند, و بيماريهاي سيستمي, يكي ديگر از زمينهسازان فتق است. نكاتي مانند ديستانسيون شكم, آسيت, و دياليز پريتونئال نيز مطرح هستند. شيوع فتقهاي اينگوينال به ميزان فعاليت بدني يا حتا فعاليت بدني شديد مرتبط نيست. عود فتق به صورت مستقيم شايع است.
كيسهي فتق اينگوينال از كف كانال اينگوينال (مثلث هسلباخ) منشأ ميگيرد, به طور مستقيم بيرون ميزند و عضلهي مايل خارجي آن را در بر ميگيرد. فتق اينگوينال معمولاً وارد اسكروتوم نميشوند. مثانه گاه به عنوان يك فتق لغزشي در فتق مستقيم وارد ميشود.
در معاينه از بيمار ميخواهيم كه بايستد, پس از نگاه كردن, انگشت را به اسكروتوم فشار داده و به سمت كانال اينگوينال ميبريم, سپس از بيمار ميخواهيم سرفه كند. در فتق مستقيم كيسهي فتق به پالپ انگشت برخورد ميكند (در فتق غير مستقيم به نوك).
افتراق باليني فتق اينگوينال مستقيم و غير مستقيم در بسياري اوقات امكان پذير نيست و در واقع از ارزش كمي برخوردار است چرا كه نوع عمل ترميمي در هر دو يكسان است! (-شوارتز, ولي استاد تأكيد خاصي بر اين تمايز داشتند!) سن يك عامل قابل توجه است: فتق مستقيم غالباً در افراد بزرگسال رخ ميدهد در حالي كه فتق غيرمستقيم در نوزادان و جوانان ديده ميشود. فتق مستقيم در بيشتر موارد داخل اسكروتوم نميشود. فتق غير مستقيم بيشتر به Incarcerated و استرانگوله شدن تمايل دارد.
DDx
در مردان هيدروسل, فتق راني, بيضهي نابجا (Ectopic), ليپوم طناب اسپرماتيك, و آدنيت ناحيهي اينگوينال به عنوان تشخيصهاي افتراقي مطرح است. در زنان نيز تشخيصهاي افتراقي مانند فتق غيرمستقيم است!!!
تشخيص
مانند فتق غير مستقيم.

فتق فمورال
فتق فمورال در زنان (6-7%) شايعتر است و معمولاً در سنين 35-30 سالگي در زنان چندزا ديده ميشود. كيسهي فتق فمورال از كانال فمورال و از داخل يك نقص در كنارهي داخلي غلاف فمورال منشأ ميگيرند. يك يا دو غدهي لنفاوي كانال فمورال (غدهي Cloquet) نيز همراه صفاق از كانال بيرون ميآيند و كاملاً قابل لمس هستند.
در فتق فمورال استرانگولاسيون به دليل طويل بودن ساك بسيار شايع است و فتق بايد به سرعت تحت عمل قرار گيرد.

درمان فتقهاي ناحيهي ران
فتق مساوي است با جراحي! درمانهاي مديكال و Expectancy درمان قطعي نيست. در درمان مديكال از داروهاي اسكلروزان و فتق بند استفاده ميكنند كه تنها در موارد فتقهاي ايسيژنال (برش جراحي) كاربرد دارد. روش Expectancy (مدارا تا خوب شدن) تنها در مورد فتقهاي نافي كوچكتر از 2 سانتيمتر كاربرد دارد كه ممكن است تا 4 سالگي خودبخود بسته شوند.
تنها 3 كنترانديكاسيون براي جراحي فتق وجود دارد: بيماري كه دچار اينفاركشن (سكته) است, بيمار برونكوپولمونر, و بيمار دچار بزرگي پروستات. در نوزادان LBW (وزن كم هنگام تولد) نيز بهتر است تا رسيدن نوزاد به وزن 10 كيلوگرم صبر كنيم. در مابقي موارد عمل جراحي انجام ميگيرد.
هرنيوتومي: ساك را برداشته, ديوارهها را نزديك كرده و ليگاتور ميكنيم. در بچهها اين روش انجام ميشود.
هرنيورافي (؟): كف كانال اينگوينال را ترميم كرده, ميدوزيم.
هرنيوپلاستي
هدف از هرنيوپلاستي كشالهي ران, جلوگيري از بيرون زدگي صفاق از سوراخ ميوپكتينئال است. پيوستگي اين سوراخ به دو روش حفظ ميشود: 1- بستن سوراخ توسط آپونوروز تا حد لازم؛ 2- قراردادن پروتزهاي مصنوعي بزرگ به جاي فاشياي عرضي معيوب. گاهي از تركيب دو روش استفاده ميشود.
فتقها را ميتوان به روش قدامي (روش متداولتر) و از طريق برش در ناحيهي كشالهي ران يا به روش خلفي (Properitoneal) از طريق برش در ناحيهي شكم ترميم كرد. «مش»هاي مصنوعي امروزه در درمان فتقهاي كشالهي ران از اهميت ويژهاي برخوردارند و براي بستن يا درزگيري سوراخ ميوپكتينئال, تقويت يك ترميم كلاسيك, يا جايگزيني فاشياي عرضي استفاده ميشوند. بايد توجه داشت كه خود مش به تنهايي ترميم كننده نيست. مش باعث ايجاد واكنش ؟؟؟ و تشكيل بافت كلاژندار ميشود كه به تحكيم موضع ميانجامد.
بهتر است فتق دو طرفه را در دو زمان درمان كنيم.
فتقهاي كوچك عوارض بيشتري نسبت به فتقهاي بزرگ دارند (زيرا گردن باريكي دارند) و نبايد از آنها بسادگي گذشت.
عوارض درمان
اركيت ايسكمي (آتروفي بيضه در اثر قطع شريان اسپرماتيك), هماتوم, اكيموز, قطع وازدفران, پاراستزي ناحيهي اينگوينال تا روي ران از عوارض جراحي فتق است. اما مهمترين عارضه عود فتق (15-5%) است كه با روشهاي جديد به مرز 1% رسيده است.

فتق نافي
فتق نافي در اثر بازماندن سوراخ رگ نافي به وجود ميآيد و با برجستگي بر روي ناف مشخص ميشود. اين فتق در زنان ـ به ويژه افراد چاق و داراي بارداريهاي متعدد ـ و نوزادان شايع است. در نوزادان اگر اندازه و نقص آپونوروز كمتر از 5/1 سانتيمتر باشد, خودبخود بسته ميشود. در مواردي كه نقص بزرگتر از 2 سانتيمتر باشد و يا بعد از 4 سالگي هنوز هم فتق باقي مانده باشد, اقدام جراحي ضروري است.
اين فتقها كمتر دچار اينكارسيناسيون ميشوند. گاهي اكثر احشا از ناحيهي ناف بيرون زده است (همراه پريتوئن: اونفاروسن؛ بدون پريتوئن: گاستروكزشزيا (؟)) كه از اورژانسهاي جراحي است. فتق نافي در زنان باردار, بهتر است پس از دوران بارداري جراحي شود, مگر در مواردي كه عارضهدار شده است.

فتق اپيگاستريك
فتق اپيگاستريك در خط مياني (لينهئا آلبا) بين زيگفوئيد و ناف رخ ميدهد و انواع كوچك و بزرگ دارد. اتيولوژي آن نقص مادرزادي در محل عبور عروق و اعصاب است و درمان جراحي مشابه فتق نافي دارد.

فتق اينسوزينال
حدود 10% فتقها به دليل برشهاي جراحي است. دو نوع زودرس و تأخيري (پس از يك ماه) وجود دارد. چاقي, سوء تغذيه, سيروز, ديابت, كانسر, مصرف كورتيكواستروئيد, دسيتانسوين شديد, عفونت جدار زخم, و عيوب تكنيكي جراحي و اياتروژنيك ميتوانند از عوامل ايجاد اين فتق باشند.
در پاره شدن (Dehisce) پريتوئن با توجه به حال بيمار برنامهريزي عمل جراحي انجام ميشود ولي باز شدن جدار شكم (اويستريشن(؟)) يك اورژانس جراحي است.

فتق اشپيگل
فتقهاي اشپيگل در قسمت زير نافي خط نيمه هلالي اشپيگل و از بين فاشياي عضلات ركتوس بيرون ميزنند. مادرزادي بوده, دردناك هستند و كيسهي فوليكولر دارند كه با جراحي با يا بي پروتز درمان ميشوند.

فتق لومبار
فتق لومبار فوقاني در مثلث گرينفيلد (Grynfeltt) بيشتر در موارد نفركتومي و فتق لومبار تحتاني در مثلث پتي (Petit) در پايين ناحيهي لومبار مشاهده ميشود.

فتقهاي ديگر
فتق پرينئال: بين واژن و مقعد
فتق اوبتراتور: از سوراخ ابتراتور بصورت برجستگي در پشت
فتق سياتيك (معمولاً واضح نيست)
در اين فتقها معمولاً انسداد روده موجب لاپراتومي (باز كردن شكم) ميشود و در آنجا جراح متوجه فتق ميگردد. فتق ابتراتور گاهي با يك ليپوم اشتباه ميشود.

جا انداختن فتق
گاهي مراكز جراحي در دسترس نيست و بنابر اين قبل از ارجاع بيمار به بيمارستان داراي بخش جراحي, ميتوان اقدام به جا انداختن فتق اينگوينال نمود. براي اين كار شرايطي لازم است: 1- از زمان پيدايش فتق مدت زيادي نگذشته باشد؛ 20- علامت سيستمي (تاكي كاردي, تب, گاردينگ شكم, لكوسيتوز, ...) وجود نداشته باشد؛ 3- فتق فمورال نباشد.
بيمار را در وضعيت ترندلبرگ خوابانده, يك كيسهي آب سرد در محل فتق قرار ميدهيم. پس از تزريق ناركوتيك و گذشت 30 دقيقه, دست را به آرامي روي فتق قرار داده, آن را جا ميزنيم. سپس بايد بيمار را به مركز داراي جراحي ارجاع داد.

دارو؛ بايدها و نبايدها

• هميشه برچسب دارو را به دقت بخوانيد.
• دارو را دقيقاً به همان اندازه و در همان وقت كه پزشك تعيين كرده است، مصرف نماييد.
• اگر شما به پزشكان مختلف مراجعه مي‌كنيد، فهرست تمامي داروها و مقدار مصرف آنها را براي تمامي پزشكان ببريد. هر پزشك بايد دقيقاً بداند كه شما چه داروهايي مصرف كرده يا مي‌كنيد.
• اگر داروهاي مختلفي استفاده مي‌كنيد، يك جدول هفتگي تهيه كنيد و از پزشك خود بخواهيد زمان استفاده‌ي صحيح دارو‌ها را براي شما علامت بزند.
• در صورت امكان و وجود دارو، فقط از يك داروخانه براي تهيه‌ي تمامي داروهايتان استفاده كنيد. دكتر داروساز مي‌تواند شما را به خوبي راهنمايي كند.
• اطمينان حاصل كنيد كه خانواده‌ي شما، نوع داروهايي كه مصرف مي‌كنيد و حدود زمان مصرف آنها را مي‌دانند تا در صورت لزوم به شما ياداوري كنند.
• هرگز دارويي را بدون مشورت با پزشك قطع نكنيد. تغيير مقدار و زمان مصرف دارو نيز تنها با دستور پزشك تجويز كننده، صحيح است.
• داروي فرد ديگري را براي خود آزمايش نكنيد!
• به تاريخ مصرف روي جعبه‌ي دارو توجه كنيد. در هيچ حالي داروي تاريخ گذشته را مصرف نكنيد.
• قرص و كپسول‌ها را هيچگاه نشكنيد، له نكنيد، نجويد يا در مايعات حل نكنيد، مگر اينكه پزشك شما اين اجازه را داده باشد. بسياري از داروها تا وقتي به همان شكل اوليه «قورت» داده نشوند، به درستي عمل نخواهند كرد.

منبع: FamilyDoctor.org

خبرهايي از مجله‌ غدد درون‌ريز و متابوليسم ايران

درمان درازمدت جايگزيني با تستوسترون بر دانسيته‌ي استخوان مردان هيپوگناد مي‌افزايد
طبق آخرين پژوهش‌هاي دكتر اشرف امين‌الرعايا در مركز تحقيقات غدد درون‌ريز دانشگاه علوم پزشكي اصفهان، كمبود آندروژن دانسيته‌ي استخوان را كم مي‌كند اما درمان جايگزيني با تستوسترون در مرداني كه دچار هيپوگناديسم هستند، از ميزان استئوپروز مي‌كاهد.
منبع: www.ijem.org

آخرين خبرها از كم‌كاري مادرزادي تيروئيد
گزارش‌ها نشان مي‌دهد كه شيوع بيماري «كم‌كاري مادرزادي تيروئيد» در ميان نوزادان دماوندي نيز مانند نوزدان تهراني بالاست. آخرين نتايج اين پژوهش از طرف مركز تحقيقات غدد درون‌ريز دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي به تازگي منتشر شده است و نشان مي‌دهد كه شيوع اين بيماري در تهران 1 نفر به ازاي هر 933 نوزاد متولد شده، و در دماوند 1 نفر به ازاي هر 1042 نوزاد متولد شده است كه بسيار بيشتر از ديگر كشورهاست. در اروپا و ايالات متحده آمريكا شيوع «كم‌كاري مادرزادي تيروئيد» معمولاً حدود يك نفر در هر 3000 تا 4000 تولد زنده است. پژوهش‌هاي محققان ايراني در اين زمينه ادامه دارد. براي دريافت آخرين اخبار به نشاني ذيل مراجعه نماييد:
http://erc.ac.ir/sch

زياد بودن دور كمر و بالا بودن چربي خون: دو عامل خطرساز مهم بيماري‌هاي قلبي
پژوهشگران مركز تحقيقات غدد درون‌ريز و متابوليسم وابسته به دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، در مطالعه‌اي نشان دادند كه همراهي دو عامل زياد بودن اندازه‌ي دور كمر و بالا بودن چربي (تري‌گليسريد) خون، فرد را مستعد بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي مي‌كند. طبق اين تحقيق، در افرادي كه دو عامل فوق را دارا هستند، چاقي (زيادي BMI)، افزايش كلسترول بد (LDL-C)، و كاهش كلسترول خوب (HDL-C) بيشتر ديده مي‌شود كه همگي از ع.امل مهم خطرساز بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي هستند.
منبع: www.ijem.org

بيماران تالاسمي هنوز دچار اختلال رشد و بلوغ هستند
دكتر فرزاد حدايق پژوهشي در بيمارستان شريعتي دانشگاه علوم پزشكي هرمزگان انجام داده‌است كه نشان مي‌دهد مبتلايان به تالاسمي دچار اختلال رشد و كاهش وزن هستند. بيشترين ميزان كاهش وزن در افراد با سن بيشتر از 14 سال ديده مي‌شود. عدم كنترل فريتين پلاسما نقش مهمي در تأخير بلوغ در اين بيماران دارد.
منبع: www.ijem.org

اگر ديابتي هستيد: از پاهاي خود مانند چشم‌هايتان محافظت كنيد!

يكي از بدترين عوارض بيماري قند (ديابت)، عوارض مربوط به «پا» است. بله «پا»! همين پايي كه رويش ايستاده‌ايد و «حكيم» را مي‌خوانيد! اگر شما يا هر يك از اعضاي خانواده‌تان مبتلا به ديابت است، بايد احتياط‌هاي لازم را در مورد پا به جا آوريد. شايد بهتر است بدانيد ـ و بترسيد! ـ كه پس از تصادفات، ديابت مهمترين عامل قطع پا در جهان است!
ديابت به پا چه ربطي دارد؟ ربط دارد، خوب هم ربط دارد! يكي از عوارض مهم ديابت، از بين رفتن حس لامسه است (كه پزشكان به آن نروپاتي مي‌گويند). اختلال در حس لامسه بخصوص در پا ـ و البته مشكلات ديگري كه به سبب ديابت به وجود مي‌آيد ـ باعث مي‌شود كه فرد ديابتي متوجه آسيب و زخم در پاي خود نشود و به همين ترتيب زخم بدتر و بدتر مي‌شود تا جايي كه ديگر قابل درمان نيست و در مراحل پيشرفته‌ي زخم، پزشكان مجبور مي‌شوند براي حفظ جان بيمار، پاي وي را قطع كنند! ناراحت شديد؟ ناراحت نشويد! امروز 5 نكته‌ي حياتي را ياد خواهيد گرفت كه عمل به آنها در هر فرد ديابتي، از به وجود آمدن «پاي ديابتي» جلوگيري مي‌كند.

1- كفش!
استفاده از كفش مناسب مهمترين كار است. كفش مناسب بايد اندازه‌ي پا باشد، رويه‌ي نرم و ترجيحاً چرمي داشته باشد، و چند سانتي‌متر از كف زمين بلندتر باشد تا از ضربه‌ي مستقيم به پا جلوگيري كند. پوشيدن دمپايي و كفش‌هاي نوك تيز با پاشنه‌ي بلند مناسب نيست. هر بار قبل از به پا كردن كفش و هر دفعه پس از در آوردن آنها، بايد داخل كفش را چك كرد تا چيزي مانند سنگ ريزه يا حتي ميخ خود كفش داخل آن نباشد.

2- نگاهم كن...
كمي عاشقانه به نظر مي‌رسد ولي بايد پاهاي خود را مهربانانه نگاه كنيد. زخم‌ها و آسيب‌ها در افراد ديابتي ممكن است بدون درد باشند و فقط با نگاه كردن مشخص شوند. اگر فرد ديابتي در خانواده‌ي شما پير هستند، شما هر شب پاي ايشان را كنترل كنيد و به همه‌ي جوانب آن دقت نماييد. هر زخم، خراش، تاول، و بريدگي يك زنگ خطر است و بايد آن را تحت نظر گرفت.

3- دنگ دنگ، زنگ ورزش...
كي گفته افراد ديابتي از ترس پا نبايد ورزش كنند؟ ورزش براي افراد ديابتي حكم نوشدارو براي سهراب را دارد! اما واضح است افراد ديابتي كه در معرض مشكلات «پاي ديابتي» قرار دارند، نبايد هر ورزشي را انجام دهند. ورزش‌هاي مناسب در اين بيماران شنا، دوچرخه‌سواري، پاروزني و كلاً ورزش‌هاي بالاتنه است. فوتبال چي؟! فوتبال هم خوب است ولي فقط تماشا كردنش!!

4- همون كه همه مي‌دونيم...
سيگار! افراد ديابتي به هيچ وجه نبايد سيگار بكشند. سيگار با اختلال در رگ‌هاي پا، جلوي خونرساني كامل به پا و زخم‌ها را مي‌گيرد و به اين ترتيب نمي‌گذارد زخم‌ها خوب شوند. به هر جهت بهتر است بين سيگار و «پا»ي عزيز(!)، جناب «پا» را انتخاب كنيد...

5- پر قو!
پاي افراد ديابتي خيلي ناز نازي است و بايد لاي پر قو نگهداري شود! بايد روزانه پاها را شست و با كمك پارچه‌اي نرم خشك كرد. مي‌توان از روغن يا كرم‌هاي نرم كننده براي پوست خشك استفاده كرد (ولي نبايد اين مواد را به لاي انگشتان ماليد). بايد جوراب‌هاي نخي پوشيد و مرتب آنها را تعويض كرد. در مورد كفش مناسب كه صحبت كرديم. ناخن‌ها را بايد به طور مستقيم (و نه هلالي) گرفت و قند خون را در حد مطلوب كنترل كرد، و در صورت ديدن هر گونه ضايعه در پاي خود به پزشك مراجعه نمود.

مطالب درج شده در اين مقاله از نوشته‌هاي دكتر باقر لاريجاني اخذ شده است.

5 نكته در مورد بهداشت روان خانواده

1. بهداشت روان در خانواده مانند ديگر موارد بهداشتي به تمام افراد خانواده مرتبط است. امروزه مشكلات رواني را جزو بيماري‌هاي واگيردار مي‌دانند، به اين قسم كه مي‌توانند از فردي به فرد ديگر سرايت كنند. بنابراين سلامت روان هر يك از افراد خانواده براي حفظ سلامت ديگر افراد ضروري است.
2. ياد بگيريد احساساتتان را به شيوه مناسبي بروز بدهيد: خودخوري و مخفي نگهداشتن احساساتي مثل خشم يا ناكامي در درون خويش انرژي فوق العاده‌اي را مي طلبد و مي تواند باعث بروز مشكلاتي در روابط شما در خانواده، محيط كار، دانشگاه، يا مدرسه شود. اين نكته بسيار مهم است كه شما به نزديكانتان اجازه بدهيد از آنچه شما را آزار مي دهد با خبر شوند و در صورت امكان به ياري شما بيايند. سعي كنيد مشكلات خود را با آرامش و در فرصت مناسب براي نزديكان خود مطرح و از آنها مشورت بگيريد. حتا اگر افراد خانواده نتوانند كاري براي شما انجام دهند، اطلاع از مشكل شما در روابطتان كمك خواهد كرد.
3. قبل از عمل فكر كنيد: احساسات مي توانند بسيار قدرتمند و قوي باشند. اما قبل از آنكه شما تحت تأثير احساساتتان قرار بگيريد و چيزي بگوييد يا عملي انجام بدهيد كه موجب تاسف شما شود به نتايج منفي يا مثبت آن توجه كنيد.
4. در حفظ تعادل زندگيتان بكوشيد: مشكلات خانه، محل كار، يا مدرسه را براي خود عقده نكنيد. بيشتر بر جنبه‌هاي مثبت زندگي‌تان تأكيد داشته باشيد. وقت بيشتري براي كارهايي بگذاريد كه باعث تفريح و انبساط خاطر شما و خانواده مي‌شوند.
5. به سلامت جسمي خود اهميت بدهيد: سلامت روحي و جسمي شما دو روي يك سكه هستند. از بدن خود با ورزش مداوم، تغذيه مناسب، و خواب كافي مراقبت كنيد. هرگز خود را اسير الكل و مواد مخدر و مواد شادي بخش كاذب نكنيد. اين مواد به مرور روان شما را به نابودي خواهند كشاند و مشكلات رفتاري در خانواده را موجب خواهند شد.

بر گرفته از وب سايت familydoctor.com
ترجمه: خانم مژگان عباسلو

پرسش و پاسخ‌هاي رايج خانواده‌ها در مورد دندان‌هاي كودك

س: آيا شير دادن به نوزاد از طريق سينه‌ي مادر در پيشگيري از پوسيدگي دندان كودك بهتر از شير دادن با شيشه‌ي شير است؟
ج: بسياري از متخصصان تغذيه‌ي نوزاد از سينه‌ي مادر را در عوض تغذيه با شيشه‌ي شير به منظور تأمين سلامت كلي نوزاد، توصيه مي‌كنند. با وجود اين، تغذيه با شير مادر نيز همانند تغذيه از طريق شيشه‌ي شير مي‌تواند منجر به پوسيدگي دندان نوزاد شود. براي جلوگيري از پوسيدگي زودرس دندان كودكان بايد به نكات ذيل توجه كرد:
• نبايد به كودك در طول شب شير داد. بعضي از مادران شب‌ها بچه‌ي خود را به رختخواب مي‌برند و در همين حال به وي اجازه مي‌دهند به هر ميزان كه دوست دارد شير بخورد. اين كار درست نيست. در اين حالت شير در دهان كودك باقي مي‌ماند و موجب ساخته شدن پيوسته‌ي اسيد در طول شب مي‌شود و اين اسيد موجب خرابي دندان‌ها مي‌گردد.
• نبايد به كودك اجازه داد در حالي كه شيشه‌ي شير در دست دارد، مدت‌ها قدم بزند.
• انجمن دندانپزشكان آمريكا توصيه كرده است كه كودكان از بدو تولد به استفاده از ليوان (به حاي شيشه‌ي شير و پستانك) تشويق شوند.

س: آيا اشكالي ندارد كه كودك من انگشت شستش را مي‌مكد؟
ج: مكيدن شست براي نوزادان طبيعي است و اين عادت معمولاً تا سن 2 سالگي خودبخود بر طرف مي‌شود.
اگر كودك شما پس از سن 2 سالگي هنوز شستش را مي‌مكند، تا سن چهار سالگي او را به انجام ندادن اين كار تشويق كنيد.
مكيدن شست پس از 4 سالگي مي‌تواند موجب كجي دندان‌ها، برهم خوردن نظم دندان‌ها، و مشكلات بلع شود (حتماً به دندانپزشك مراجعه نماييد).

س: آيا اشكالي ندارد كه كودك من از پستانك استفاده كند؟
ج: اين كار اشكالي ندارد اما هيچ گاه پستانك را به شكر، عسل، يا مايعات شيرين آغشته نكنيد. در عوض:
• سعي كنيد كودكتان قبل از سن 2 سالگي پستانك را ترك كرده باشد.
• به ياد داشته باشيد كه وقتي مجبور هستيد بين پستانك و عادت مكيدن انگشت يكي را براي كودك اتخاب كنيد، با تجه به اينكه هيچ كدام تا 2 سالگي از نظر بهداشتي فرقي ندارد، پستانك انتخاب بهتري است. زيرا گرفتن پستانك از كودك بسيار راحت‌تر از گرفتن انگشت از او است!

س: بهترين راه براي مسواك زدن دندان‌هاي كودك چيست؟
ج: بايد از مسواك نرم (Soft) استفاده كنيد. حركات دايره‌اي و موجي بر روي همة سطوح دندان، بخصوص نواحي اتصال دندان به لثه انجام دهيد. هنگامي كه نوزاد شما قادر به تف كردن شد، تكه‌ي كوچكي خمير دندان حاوي فلورايد را بر روي مسواك اضافه كنيد. خانواده بايد از دندانپزشك بخواهند كه در هنگام ويزيت كودكان، نحوة صحيح مسواك زدن را به آنان بياموزد.

س: آيا احتمال دارد ميكرب‌هاي خطرناكي كه مي‌توانند به دندان‌هاي كودك آسيب برسانند، توسط خود من به او منتقل شود؟
بله. ميكرب‌هاي عامل پوسيدگي دندان مي‌توانند از طريق تماس منتقل شوند؛ مانند زمني كه كودك دست خود را در دهان شما و سپس در دهان خودش قرار مي‌دهد. به همين علت است كه شما نيز بايد حتماً دندان‌ها و لثه‌ي خود را سالم و بهداشتي نگه داريد.
همچنين، پژوهش‌ها نشان داده است از لحظه‌اي كه يك زن باردار خون خود را با جنينش قسمت مي‌كند، هر عفونت دنداني مانند پوسيدگي دندان يا بيماري‌هاي لثه مي‌توانند كودك را آلوده كنند. بر طبق گزارش‌هاي «انستيتيوي ملي تحقيقات دندان و فك و صورت» در «انستيتوي ملي سلامت (آمريكا)»، بيماري‌ها و عفونت‌هاي دهاني در بچه‌هاي زود به دنيا آمده (پرترم) و نوزادان با وزن كم هنگام تولد (LBW) بيشتر ديده مي‌شود.

س: از چه هنگامي بايد از خمير دندان حاوي فلورايد براي كودكم استفاده كنم؟
ج: از وقتي كه كودك شما قادر به تف كردن باشد. فلورايد ماده‌ي مفيدي است كه براي استحكام دندان‌ها لازم است ولي بايد به ميزان مناسب مصرف شود. كودكان در اوايل زندگي دوست دارند مقدار زيادي از خميردندان را ببلعند و اين عمل ممكن است به بيماري «فلوروز» منجر شود كه موجب تغيير رنگ دندان‌ها خواهد شد. به خاطر داشته باشيد، حتي اگر در منطقه‌اي زندگي مي‌كنيد كه به آب خوراكي آنجا فلورايد اضافه مي‌شود، بازهم بايد از خمير دندان داراي فلورايد استفاده نماييد. فلورايد در هر دو شكل موضعي (مانند فلورايد خمير دندان) و خوراكي (مانند فلورايد آب و غذاها) براي بدن لازم است.

مأخذ: http://health.yahoo.com/centers/oral_care/315.html

توديع

امروز مراسم توديع همكاري بود كه خيلي خيلي دوستش داشتيم و داريم. همكاري كه در حدود 4 سال كار با او، فكر نمي كنم لحظه اي گمان كرده باشم كه ممكن است همكاري بهتر از او داشته باشم: خانم جهانشاهي

تست

هنگامي كه 350 عدد خلاصه مقاله «كنگره پيشگيري از بيماري هاي غير واگير» براي ويراستاري باقي مانده، 15 مقاله براي شماره زمستان «مجله غدد درون ريز و متابوليسم ايران» بايد تصحيح شود، يك سوپليمنت با تعداد نامعلوم مقاله براي همان مجله در راه است، يك پروپوزال بايد تحويل بدهي، يك مقاله بايد بنويسي، كتاب 600-500 صفحه اي «بيماري هاي غدد درون ريز» منتظر تصحيحات نهايي است، و كارهاي وب سايت هاي بيشمار (مركز، پيوند كليه، بلاگ ايد، و...) باقي مانده است، بدترين اتفاقي كه مي تواند بيفتد چيست؟
1- رئيس با عصبانيت صدايت كند و ياداوري كند كه يك كار ديگر را -كه فراموش كرده اي در ليستت بگنجاني- بايد تا فردا تحويل دهي.
2- يكي از مديران هر بار كه مي بيندت، توي راهرو، ناهارخوري، دستشويي و ... سؤال كند كه «فلان كار را چرا هنوز تحويل نداده اي؟».
3- ماشين صداهاي عجيب و غريبي مي دهد و بايد رهسپار تعميرگاه شود.
4- هيچكدام

پاسخ صحيح: (4)- بدترين حالت اين است كه يك چيز آشغال توي موس كامپيوترت گير كند و هر كاري كني موس روي شكلك (آيكون) پروپوزالت نرود!

اين نيز گذشت...!

امروز آخرين امتحان بخش در مقطع كاراموزي (استاژري) را داديم. طبق معمول و از روي بخت هميشه بيدار من از جاهايي سؤال آمده بود كه در چند ماه اخير در اين بخش سابقه نداشت. ليكن پلان و هند درماتايتسي و اسكيبيس و انواع بازال سل كرسينوما و لوپوس ولگاريس از مواردي بود كه قطع كرده بوديم در امتحان مي آيد. يازده سؤال خوانده مي شد كه بايد 10تايش را پاسخ مي گفتيم. سوال اول «كچلي پا را توضيح دهيد.» گفتم اين كه هيچ بقيه را مي نويسم. سوال دوم... گفتم حالا يك چيزي براي سوال اول مي نويسم، ان يكي را رد مي كنم. سؤال سوم... گفتم نه! سوال اول و دوم را مي نويسم و اين را رد مي كنم... تا سؤال پنجم همين بود!

بم، از نگاهي ديگر

در كنار اين اصل انكار ناپذير كه دروغ هر چه بزرگتر باشد پذيرفتنش راحت تر است، من به يك اصل ديگر نيز معتقدم: «احمق ها هر چه فكر كنند باهوشترند، احمق ترند!» در اين مدت كه از زلزله بم گذشته آنقدر حرف هاي صد من يك غاز و مزخرف شنيده ام كه اين دو اصل به اندازه كافي برايم اثبات شده است. بر ماهواره ها و دلقك هايشان كه ايرادي نيست ليك مانده ام اين مزخرفات را بعضي ها از كجايشان در مي آورند و به خورد مردم مي دهند. و باز بر مردمي كه اين حرف ها را باور مي كنند عذري نيست (اصل دوم!) بلكه من حرص مي خورم وقتي آن شايعه سازان مي فهمند چقدر راحت مردم را خر كرده اند، در آنجايشان چه عروسي بر پا مي شود!
مصاحبه زير، بم است از نگاهي بي غرض:
http://www.bionvan.com/papers.php?cat=main&show=821018-10