فتقهاي ديواره شكم (Abdominal Wall Hernia)

فتقهاي ديوارهي شكم يكي از شايعترين شرايطي است كه نياز به جراحي ماژور دارد. با وجود تعداد و روشهاي فراوان جراحي, گاه نتيجهي مطلوب به دست نميآيد و كماكان ميزان شكست (عود) بالاتر از حد انتظار است. نتيجهي جراحي فتق كاملاً وابسته به جراح است. نكتهي ديگر اينكه هيچ بيماري ديگري در حيطهي جراحي وجود ندارد كه براي درمان, بيشتر از فتق, نياز به همراهي كاملي از معلومات دقيق آناتومي و مهارتهاي جراحي داشته باشد.

تعاريف

فتق: بيرون زدگي يك عضو از خلال يك منفذ در ديوارهاي كه آن عضو را در بر گرفته است (تعريف شوارتز). بيرون زدگي احشا همراه با صفاق از سوراخ جدار شكم (تعريف استاد).
سوراخ (Orifice) فتق: نقصي كه در داخليترين لايهي آپونوروتيك (لايهي همبندي پوشانندهي عضلات شكم) وجود دارد.
كيسهي (Sac) فتق: بيرون زدگي كيسه مانند صفاق. گردن فتق بين سوراخ فتق و اين كيسه وجود دارد.
فتق خارجي: فتقي كه كيسهي آن كاملاً از ديوراهي شكم بيرون زده باشد.
فتق بين جداري (اينترپريتال): فتقي كه ديوارهي شكم كيسهي آن را احاطه كرده است.
فتق داخلي: اگر كيسهي فتق تشكيل شده, اما داخل حفرهي احشاي شكمي باقي مانده است.
فتق جاانداختني (Reducible): ميتوان احشاي داخل فتق را به داخل شكم بازگرداند. فتق جانرونده (Irreducible) هم معلوم است ديگر! (فتق جانرونده فتق دردناك نيست - استاد)
فتق گيرافتاده (Incarcerated): فتق جانروندهاي كه دردناك باشد. علت درد فشار روي عناصر داخل كيسهي فتق است و نه عروق خوني (توضيح استاد). شوارتز مينويسد فتق اينكارسره دقيقاً همان فتق جانرونده است.
فتق مختنق (Strabgulated): زماني كه جريان خون احشاي بيرون آمده دچار اختلال شود. اين حالت معمولاً در فتقهاي با سوراخ كوچك و كيسهي بزرگ رخ ميدهد.
فتق ريختر (Richter): محتويات كيسهي فتق فقط شامل يك طرف ديوارهي روده هاست. قسمت داخل كيسه همواره بخش آنتيمزانتريك روده است. نكتهي مهم اين است كه در فتق ريختر استرانگولاسيون روده بدون همراهي با علايم انسداد روده رخ ميدهد.
فتق لغزشي (Sliding): قسمتي از كيسه را يك عضو تشكيل ميدهد (در راست: سكوم, در چپ: كولون سيگموئيد).
فتق ليتر (Littre's hernia): فتقي كه ديورتيكول مكل در كيسهي آن باشد.
فتق اينتروسل (Introcell): رودهي كوچك داخل كيسهي فتق.
فتق امنتوسل (Omentocell): امنتوم داخل كيسهي فتق.
فتق Pnataloon: فتق مستقيم + غير مستقيم

آناتومي

دانستن آناتومي شكم و اينگوينال براي تشخيص و درمان فتق بسيار مهم است. همان طور كه ميدانيد شكم از 9 لايه تشكيل شده است كه از بيرون به داخل عبارتند از: 1- پوست؛ 2- چربي (Camper's fascia)؛ 3- فاشياي سطحي (Scarpa's f.)؛ 4- ماهيچهي اكسترنال ابليك (Ext. Oblique m.)؛ 5- ماهيچهي اينترنال ابليك (Int. Oblique m.)؛ 6- ماهيچهي ترانسورسوس ابدومينوس (Transversus Abdominus m.)؛ 7- فاشياي ترانسورساليس (Transversalis f.)؛ 8- پرپريتوئن (Extraperitoneal fat)؛ و 9- پريتوئن (Pretoneum). اين 9 لايه در ناحيهي اسكروتوم به 6 لايه تبديل مي شوند: 1- پوست؛ 2- عضلات دارتوس (چربي + اسكارپا)؛ 3- فاشياي خارجي؛ 4- عضلات كرماستر (Int. Oblique)؛ 5- فاشياي اسپرماتيك داخلي (Transversus Abd. m. + Transversalis f.) 6- پوسس واژيناليس (پرپريتوئن + پريتوئن)
كانال اينگوينال: كانال اينگوينال در واقع يك كانال كاذب است كه در مردان Spermatic cord و عصب ايليواينگوينال و در زنان ليگامان گرد (Round l.) رحم و عصب ايليواينگوينال از داخل آن عبور ميكنند. همپوشاني سطوح اين كانال قابل توجه است (نماي 1).
فوقاني: الياف قوسي ماهيچههاي Int. Oblique و Trans. Abd.
تحتاني: ليگامان اينگوينال (پوپارت) و فاشياي ترانسورساليس
خارجي: رينگ داخلي (فاشياي ترانسورساليس و ماهيچهي ترانسورسوس ابدومينوس).
داخلي: رينگ خارجي
خلفي: فاشياي ترانسورساليس
قدامي: فاشياي سطحي و آپونوروز ماهيچهي اكسترنال ابليك
جهت اطلاعات بيشتر توضيحات آناتومي منطقهي اينگوينال از كتاب آناتومي Gray آورده شده است.

The Abdominal Inguinal Ring (annulus inguinalis abdominis; internal or deep abdominal ring).—The abdominal inguinal ring is situated in the transversalis fascia, midway between the anterior superior iliac spine and the symphysis pubis, and about 1.25 cm. above the inguinal ligament (Fig. 1). It is of an oval form, the long axis of the oval being vertical; it varies in size in different subjects, and is much larger in the male than in the female. It is bounded, above and laterally, by the arched lower margin of the Transversus; below and medially, by the inferior epigastric vessels. It transmits the spermatic cord in the male and the round ligament of the uterus in the female. From its circumference a thin funnel-shaped membrane, the infundibuliform fascia, is continued around the cord and testis, enclosing them in a distinct covering.
The Inguinal Canal (canalis inguinalis; spermatic canal).—The inguinal canal contains the spermatic cord and the ilioinguinal nerve in the male, and the round ligament of the uterus and the ilioinguinal nerve in the female. It is an oblique canal about 4 cm. long, slanting downward and medialward, and placed parallel with and a little above the inguinal ligament; it extends from the abdominal inguinal ring to the subcutaneous inguinal ring. It is bounded, in front, by the integument and superficial fascia, by the aponeurosis of the Obliquus externus throughout its whole length, and by the Obliquus internus in its lateral third; behind, by the reflected inguinal ligament, the inguinal aponeurotic falx, the transversalis fascia, the extraperitoneal connective tissue and the peritoneum; above, by the arched fibers of Obliquus internus and Transversus abdominis; below, by the union of the transversalis fascia with the inguinal ligament, and at its medial end by the lacunar ligament.

فتق اينگوينال شايعترين فتق است. شيوع فتقها بدين صورت است: مستقيم (75% موارد), غير مستقيم (25%), از برش جراحي (10%), فمورال (6%), نافي (5-6%), ما بقي (نادر). كلاً فتقهاي ناحيهي كشالهي ران در مردان بسيار شايعتر از زنان است.
فتق اينگوينال به دو صورت مستقيم و غير مستقيم به وجود ميآيد كه سازوكارهاي متفاوت دارند. در مردان شيوع فتقهاي اينگوينال غير مستقيم دو برابر انواع مستقيم است در حالي كه در زنان فتق اينگوينال مستقيم يافتهي نادري است.
فتقها يك مشكل شايع هستند و شيوع آنها را 4-3% در مردان ذكر كردهاند. بالا رفتن سن موجب افزايش بروز فتق, بيشتر شدن احتمال استرانگولاسيون, و نياز بيشتر به بستري ميشود. استرانگولاسيون شايعترين عارضهي فتق است كه 3-3/1% فتقها ـ به ويژه فتقهاي فمورال (شايعترين: 20-5% استرانگولاسيون) و اينگوينال غير مستقيم ـ رخ ميدهد. احتمال استرانگولاسيون در 3 ماه نخست بروز فتق بسيار بالاست.

فتق اينگوينال غير مستقيم

فتق غيرمستقيم در مردان شايعتر است (86% در مردان ديده ميشود - استاد). پروسس واژيناليس از صفاقي تشكيل شده است كه در جنيني همراه بيضه به اسكروتوم ميرود و بايد در بالاي رينگ خارجي بسته شود. 80% نوزادان در هنگام تولد و 50% شيراخواران يك ساله, پروسس واژيناليس باز دارند. فرايند بسته شدن تا سن 2 سالگي ادامه مييابد و در نهايت بروز پروسس واژيناليس «باز» در بالغان 20% ميگردد. بايد توجه داشت كه باز بودن پروسس واژيناليس به تنهايي نشان دهندهي وقوع فتق نيست, بلكه بايد همراه با عوامل مساعد كنندهي ديگر باشد. فتق غير مستقيم در سال اول زندگي بيشتر سمت راست و در سالهاي بعد بيشتر در سمت چپ به وجود ميآيد (- استاد).
(Both indirect inguinal and femoral hernia are twice as common on the right as on the left. – Schwartz)
كيسهي فتق كه در واقع همان پروسس واژيناليس متسع شده است, از حلقهي عمقي اينگوينال عبور كرده, مسير طناب را طي ميكند تا به اسكروتوم برسد. چربي پروپريتونئال غالباً همراه كيسهي فتق غير مستقيم است و «ليپوم طناب (Lipoma of the Cord)» ناميده ميشود, حال آنكه در حقيقت توموري وجود ندارد! اگر پروسس واژيناليس در بالاي بيضه بسته شود, فتق فوليكولار (كتاب شواترز اين فتق را Incomplete ناميده است) به وجود ميآيد ولي اگر پروسس واژيناليس كاملاً باز بماند، فتق اسكروتال (Complete) به وجود ميآيد.
در نوزادان مذكر احشاي داخل كيسه معمولاً رودهي باريك و در نوزادان مؤنث غالباً تخمدان است. اعضاي خلف صفاقي مانند كولون سيگموئيد, سكوم, و حالبها ممكن است به داخل كيسهي فتق غيرمستقيم بلغزند و قسمتي از ديوارهي آن را تشكيل دهند. فتقهاي لغزشي نسبتاً بزرگ و غير قابل جاانداختن هستند.
شروع فتق معمولاً دردناك است, سپس درد تا شروع عوارض از بين ميرود. در معاينه, مشاهده بهتر از لمس كمك ميكند. از بيمار ميخواهيم سرفه كند و در اين حالت برجستگي كوچكي در ناحيهي اينگوينال ظاهر ميشود. معاينه با انگشت در اين افراد, اگر مثبت باشد, با برخورد فتق به نوك انگشت مشخص ميشود (در حالي كه در فتق مستقيم, پولپ انگشت كيسه را لمس ميكند). در افراد چاق ممكن است فتق تا مدتها ناشناخته باقي ماند. در اين افراد اگر با علايم انسداد روده مراجعه كنند, معاينهي اينگوينال از اهميت خاصي برخوردار است. در نوزادان شرح حال مادر ميتواند كمك كننده باشد. علامت ابريشم (Silk) ممكن است در نوزادان وجود داشته باشد. در اين حالت كشيدن دست در ناحيهي اينگوينال حالتي مانند مالش ابريشم را تداعي ميكند.

DDx (تشخيصهاي افتراقي)

در مردان اغلب بيضهي نهفته (Undescending Testis), ليپوماي طناب اسپرماتيك, هيدروسل, واريس سافن, و غدد لنفاوي بزرگ شده مطرح ميشود. در زنان فتقهاي ....(؟؟؟) و هيدروسل مجراي لوم (؟؟؟) بايد مد نظر باشد.

تشخيص

در مواردي كه معاينهي فيزيكي به نتيجه نرسد, ميتوان از سونوگرافي, سيتياسكن, و هرنيوگرافي استفاده كرد. فتق استرانگوله ايجاد درد, تندرنس, علايم انسداد روده, و نشانههاي سپسيس مينمايد.

فتق اينگوينال مستقيم

فتق مستقيم بيشتر اكتسابي است و در مردان (به ويژه سن بيشتر از 50 سال) شايعتر است. مسايل متعددي را به عنوان عوامل خطرساز (Risk Factors) فتق مستقيم مطرح كرده اند. چه در فتق مستقيم و چه در فتق غيرمستقيم, سابقهي خانوادگي مثبت يك عامل خطرساز مهم به شمار ميرود. وضعيت ايستادهي انسان (نسبت به چهارپايان) عامل ديگر است. نقص مادرزادي يا اكتسابي عضلات (به ويژه عضلات اينترنال ابليك) نيز مطرح است. تخريب بافت همبندي به واسطهي استرس فيزيكي ناشي از افزايش فشار داخل شكمي, سيگار, افزايش سن, بيماريهاي بافت همبند, و بيماريهاي سيستمي, يكي ديگر از زمينهسازان فتق است. نكاتي مانند ديستانسيون شكم, آسيت, و دياليز پريتونئال نيز مطرح هستند. شيوع فتقهاي اينگوينال به ميزان فعاليت بدني يا حتا فعاليت بدني شديد مرتبط نيست. عود فتق به صورت مستقيم شايع است.
كيسهي فتق اينگوينال از كف كانال اينگوينال (مثلث هسلباخ) منشأ ميگيرد, به طور مستقيم بيرون ميزند و عضلهي مايل خارجي آن را در بر ميگيرد. فتق اينگوينال معمولاً وارد اسكروتوم نميشوند. مثانه گاه به عنوان يك فتق لغزشي در فتق مستقيم وارد ميشود.
در معاينه از بيمار ميخواهيم كه بايستد, پس از نگاه كردن, انگشت را به اسكروتوم فشار داده و به سمت كانال اينگوينال ميبريم, سپس از بيمار ميخواهيم سرفه كند. در فتق مستقيم كيسهي فتق به پالپ انگشت برخورد ميكند (در فتق غير مستقيم به نوك).
افتراق باليني فتق اينگوينال مستقيم و غير مستقيم در بسياري اوقات امكان پذير نيست و در واقع از ارزش كمي برخوردار است چرا كه نوع عمل ترميمي در هر دو يكسان است! (-شوارتز, ولي استاد تأكيد خاصي بر اين تمايز داشتند!) سن يك عامل قابل توجه است: فتق مستقيم غالباً در افراد بزرگسال رخ ميدهد در حالي كه فتق غيرمستقيم در نوزادان و جوانان ديده ميشود. فتق مستقيم در بيشتر موارد داخل اسكروتوم نميشود. فتق غير مستقيم بيشتر به Incarcerated و استرانگوله شدن تمايل دارد.
DDx
در مردان هيدروسل, فتق راني, بيضهي نابجا (Ectopic), ليپوم طناب اسپرماتيك, و آدنيت ناحيهي اينگوينال به عنوان تشخيصهاي افتراقي مطرح است. در زنان نيز تشخيصهاي افتراقي مانند فتق غيرمستقيم است!!!
تشخيص
مانند فتق غير مستقيم.

فتق فمورال
فتق فمورال در زنان (6-7%) شايعتر است و معمولاً در سنين 35-30 سالگي در زنان چندزا ديده ميشود. كيسهي فتق فمورال از كانال فمورال و از داخل يك نقص در كنارهي داخلي غلاف فمورال منشأ ميگيرند. يك يا دو غدهي لنفاوي كانال فمورال (غدهي Cloquet) نيز همراه صفاق از كانال بيرون ميآيند و كاملاً قابل لمس هستند.
در فتق فمورال استرانگولاسيون به دليل طويل بودن ساك بسيار شايع است و فتق بايد به سرعت تحت عمل قرار گيرد.

درمان فتقهاي ناحيهي ران
فتق مساوي است با جراحي! درمانهاي مديكال و Expectancy درمان قطعي نيست. در درمان مديكال از داروهاي اسكلروزان و فتق بند استفاده ميكنند كه تنها در موارد فتقهاي ايسيژنال (برش جراحي) كاربرد دارد. روش Expectancy (مدارا تا خوب شدن) تنها در مورد فتقهاي نافي كوچكتر از 2 سانتيمتر كاربرد دارد كه ممكن است تا 4 سالگي خودبخود بسته شوند.
تنها 3 كنترانديكاسيون براي جراحي فتق وجود دارد: بيماري كه دچار اينفاركشن (سكته) است, بيمار برونكوپولمونر, و بيمار دچار بزرگي پروستات. در نوزادان LBW (وزن كم هنگام تولد) نيز بهتر است تا رسيدن نوزاد به وزن 10 كيلوگرم صبر كنيم. در مابقي موارد عمل جراحي انجام ميگيرد.
هرنيوتومي: ساك را برداشته, ديوارهها را نزديك كرده و ليگاتور ميكنيم. در بچهها اين روش انجام ميشود.
هرنيورافي (؟): كف كانال اينگوينال را ترميم كرده, ميدوزيم.
هرنيوپلاستي
هدف از هرنيوپلاستي كشالهي ران, جلوگيري از بيرون زدگي صفاق از سوراخ ميوپكتينئال است. پيوستگي اين سوراخ به دو روش حفظ ميشود: 1- بستن سوراخ توسط آپونوروز تا حد لازم؛ 2- قراردادن پروتزهاي مصنوعي بزرگ به جاي فاشياي عرضي معيوب. گاهي از تركيب دو روش استفاده ميشود.
فتقها را ميتوان به روش قدامي (روش متداولتر) و از طريق برش در ناحيهي كشالهي ران يا به روش خلفي (Properitoneal) از طريق برش در ناحيهي شكم ترميم كرد. «مش»هاي مصنوعي امروزه در درمان فتقهاي كشالهي ران از اهميت ويژهاي برخوردارند و براي بستن يا درزگيري سوراخ ميوپكتينئال, تقويت يك ترميم كلاسيك, يا جايگزيني فاشياي عرضي استفاده ميشوند. بايد توجه داشت كه خود مش به تنهايي ترميم كننده نيست. مش باعث ايجاد واكنش ؟؟؟ و تشكيل بافت كلاژندار ميشود كه به تحكيم موضع ميانجامد.
بهتر است فتق دو طرفه را در دو زمان درمان كنيم.
فتقهاي كوچك عوارض بيشتري نسبت به فتقهاي بزرگ دارند (زيرا گردن باريكي دارند) و نبايد از آنها بسادگي گذشت.
عوارض درمان
اركيت ايسكمي (آتروفي بيضه در اثر قطع شريان اسپرماتيك), هماتوم, اكيموز, قطع وازدفران, پاراستزي ناحيهي اينگوينال تا روي ران از عوارض جراحي فتق است. اما مهمترين عارضه عود فتق (15-5%) است كه با روشهاي جديد به مرز 1% رسيده است.

فتق نافي
فتق نافي در اثر بازماندن سوراخ رگ نافي به وجود ميآيد و با برجستگي بر روي ناف مشخص ميشود. اين فتق در زنان ـ به ويژه افراد چاق و داراي بارداريهاي متعدد ـ و نوزادان شايع است. در نوزادان اگر اندازه و نقص آپونوروز كمتر از 5/1 سانتيمتر باشد, خودبخود بسته ميشود. در مواردي كه نقص بزرگتر از 2 سانتيمتر باشد و يا بعد از 4 سالگي هنوز هم فتق باقي مانده باشد, اقدام جراحي ضروري است.
اين فتقها كمتر دچار اينكارسيناسيون ميشوند. گاهي اكثر احشا از ناحيهي ناف بيرون زده است (همراه پريتوئن: اونفاروسن؛ بدون پريتوئن: گاستروكزشزيا (؟)) كه از اورژانسهاي جراحي است. فتق نافي در زنان باردار, بهتر است پس از دوران بارداري جراحي شود, مگر در مواردي كه عارضهدار شده است.

فتق اپيگاستريك
فتق اپيگاستريك در خط مياني (لينهئا آلبا) بين زيگفوئيد و ناف رخ ميدهد و انواع كوچك و بزرگ دارد. اتيولوژي آن نقص مادرزادي در محل عبور عروق و اعصاب است و درمان جراحي مشابه فتق نافي دارد.

فتق اينسوزينال
حدود 10% فتقها به دليل برشهاي جراحي است. دو نوع زودرس و تأخيري (پس از يك ماه) وجود دارد. چاقي, سوء تغذيه, سيروز, ديابت, كانسر, مصرف كورتيكواستروئيد, دسيتانسوين شديد, عفونت جدار زخم, و عيوب تكنيكي جراحي و اياتروژنيك ميتوانند از عوامل ايجاد اين فتق باشند.
در پاره شدن (Dehisce) پريتوئن با توجه به حال بيمار برنامهريزي عمل جراحي انجام ميشود ولي باز شدن جدار شكم (اويستريشن(؟)) يك اورژانس جراحي است.

فتق اشپيگل
فتقهاي اشپيگل در قسمت زير نافي خط نيمه هلالي اشپيگل و از بين فاشياي عضلات ركتوس بيرون ميزنند. مادرزادي بوده, دردناك هستند و كيسهي فوليكولر دارند كه با جراحي با يا بي پروتز درمان ميشوند.

فتق لومبار
فتق لومبار فوقاني در مثلث گرينفيلد (Grynfeltt) بيشتر در موارد نفركتومي و فتق لومبار تحتاني در مثلث پتي (Petit) در پايين ناحيهي لومبار مشاهده ميشود.

فتقهاي ديگر
فتق پرينئال: بين واژن و مقعد
فتق اوبتراتور: از سوراخ ابتراتور بصورت برجستگي در پشت
فتق سياتيك (معمولاً واضح نيست)
در اين فتقها معمولاً انسداد روده موجب لاپراتومي (باز كردن شكم) ميشود و در آنجا جراح متوجه فتق ميگردد. فتق ابتراتور گاهي با يك ليپوم اشتباه ميشود.

جا انداختن فتق
گاهي مراكز جراحي در دسترس نيست و بنابر اين قبل از ارجاع بيمار به بيمارستان داراي بخش جراحي, ميتوان اقدام به جا انداختن فتق اينگوينال نمود. براي اين كار شرايطي لازم است: 1- از زمان پيدايش فتق مدت زيادي نگذشته باشد؛ 20- علامت سيستمي (تاكي كاردي, تب, گاردينگ شكم, لكوسيتوز, ...) وجود نداشته باشد؛ 3- فتق فمورال نباشد.
بيمار را در وضعيت ترندلبرگ خوابانده, يك كيسهي آب سرد در محل فتق قرار ميدهيم. پس از تزريق ناركوتيك و گذشت 30 دقيقه, دست را به آرامي روي فتق قرار داده, آن را جا ميزنيم. سپس بايد بيمار را به مركز داراي جراحي ارجاع داد.