Sunday, February 16, 2003
اين حضور و غياب بخش، دم امتحان بد جوري نشسته روي Nerveـِ ما! يكي از انترن ها هم امروز 1 ساعت در مورد GDM كنفرانس داد كه اعصاب همه را حسابي به هم ريخت. بخصوص علي. بيچاره اينقدر اعصابش خط خطي بود كه رفت پيش دكتر پارساپور و ظاهرا داد و بيراه راه انداخته است. من بروم سراغ اين جزوه‌ي 650 صفحه اي كه نصف بيشترش هم مانده است!
Monday, February 10, 2003
ديروز رفتم سر عمل سزارين(C/S). با بدبختي و نگاه هاي چپ چپ و اينكه: «آقا شما چي كاري اي اينجا؟» «آقا سر راهي! برو كنار!» و از اين حرف ها! حتي پرستاره مي گفت تو با اجازه ي كي اومدي تو كه دكتر عباسيان (رزيدنت) به دادم رسيد. خلاصه. خانمي بود گراويد 2 پارا يك كه ديابت، هيپوتيروئيدي و سندرم بهجت داشت. بچه 4000 گرمي پسر با آپكار 9 از 10 به دنيا آورد. امروز هم دوباره رفتم NVD. با اينكه پرزنتاسيون بچه سفاليك بود اما از فورسپس استفاده كردند براي در آوردنش. مي گفتند اوت لت تنگ دارد. خانم دكتر فلاحيان آمده بود و رزدينت ها گوش تا گوش صف كشيده بودند براي ديدن فورسپس. يه دختر كوچولو را به هر زوري بود كشيدند بيرون. بعد رفتم بخش پرونده‌ي عمل ديروز را مطالعه كردم و خواستم بياورم و ازش كپي بگيرم كه منشي بخش نگذاشت! دكتر فلاحيان گفته بود كه ريپورتش كنيم. اگر چه چندان هم قابل ارايه نيست ولي خوب براي من خوب است. حالا ببينم چه كار بايد بكنم...
Sunday, February 09, 2003
خب. اولين مقاله‌ي من در مدلاين قرار گرفت (+). اين مقاله ا است كه به كمك دوست عزيز پيام صالحي و راهنمايي استاد و پدر بزرگوارم دكتر فريدون عزيزي به عنوان تحقيق اپيدميولوژي انجام دادم، اما آخرش درس اپيدميولوژي را حذف كردم و هنوز هم نگرفته ام! اما فكر كنم يكي دو نفر از روي آن مقاله نمره گرفته اند و بالاخره پس از يك سال مقاله انگليسيش چاپ شد.
Cardiovascular risk factors in the elderly: the Tehran Lipid and Glucose Study.
Azizi F, Emami H, Salehi P, Ghanbarian A, Mirmiran P, Mirbolooki M, Azizi T.
BACKGROUND Coronary artery disease is becoming more prevalent in developing countries, particularly in urban areas. Because the proportion of elderly individuals in the population is on the rise, this study was conducted to determine the prevalence of cardiovascular risk factors among the Tehran urban elderly population.DESIGN AND METHODS Among 15 005 urban individuals of 3 years old and over who had been chosen in a cross-sectional phase of a longitudinal study in Tehran, there were 1799 people aged 60 years and over. The prevalence and distribution of high blood pressure, cigarette smoking, dyslipoproteinemia, diabetes mellitus and obesity were determined in this population. Dietary intake was assessed in a subsidiary of 54 people by means of two 24 h dietary recalls.RESULTS The percentage of women with two or more cardiovascular disease risk factors was significantly greater than in men (74% compared with 53%, < 0.001). One fourth of men and 55% of women had high serum cholesterol levels (>/=240 mg/dl). The prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance was 24% and 21% in men and 29% and 20% in women, respectively. The prevalence of obesity (body mass index >/=30 kg/m ) was 15% for men and 36% for women. Fifty-five per cent of men and 94% of women had high waist-to-hip ratios (>0.95 in men and >0.8 in women). The mean percentage values of energy intake derived from carbohydrate, protein and fat were 60.5 +/- 8.0, 11.5 +/- 2.0 and 27.8 +/- 8.9, respectively.CONCLUSIONS The prevalence of cardiovascular risk factors among the Tehran urban elderly population is high. Some efforts should be made to reverse the recent trend towards increasing age-related mortality and morbidity rates of coronary heart disease.
PMID: 12569239 [PubMed - in process]
Monday, February 03, 2003
Saturday, February 01, 2003
واژنيت و سرويسيت
واژينيت Vaginitis
در واژنيت ها به طور كلي دو دسته علايم ديده مي‌شود: 1- Discharge (leucorrhea) و 2- Discomfort (شامل: سوزش و خارش Itching، Pruritus، درد ناحيه مقاربت Dysparamia، سوزش ادرار Dysuria، علايم تحريكي Irritation).
لوكوره مي‌تواند به دلايل 1- فيزيولوژيك؛ 2- واژينيت؛ و 3- سرويسيت باشد. در حالت فيزيولوژيك قبل از تخمك گذاري ممكن است ترشحات زياد، شفاف، و كشدار ديده شود و نزديك عادت ماهانه ترشحات به صورت غليظ در مي‌آيد. ترشحات طبيعي واژن تشكيل شده‌اند از ترشحات قسمت‌هاي فوقاني مانند آندومتر و لوله‌هاي رحمي، ترشحات دهانة رحم، ترشحات ديواره واژن، سلول‌هايي كه ريزش كرده‌اند، و ترشحات ولو ناشي از غدد بارتولين و اسكن.
واژنيت به انواع زير تقسيم مي‌شود:
1- Candidiasis (قارچ)
2- Trichomoniasis (پروتوزوآ)
3- Grandnerella vag. يا Non-specific vag. يا Bacterial vag.
4- التهابي (معمولاً استرپتوكك)
5- آتروفيك (كاهش سطح هورمون‌ها)
لازم به ياداوري است كه به طور معمول حدود 6 نوع باكتري مختلف به عنوان فلور طبيعي در واژن زندگي مي‌كنند كه اغلب هوازي هستند و تنها حدود 1% ممكن است بيهوازي باشند. pH واژن در حالت عادي حدود 5/4 است. وجود فلور طبيعي براي جلوگيري از پيدايش عفونت‌ها بسيار مهم است. اگر pH اسيدي واژن به سمت قليايي تغيير كند، زمينه براي عفونت‌ها مساعدتر خواهد بود. لاكتوباسيل با استفاده از گليكوژن داخل سلول‌ها اسيد لاكتيك تولد مي‌كند و pH واژن را اسيدي نگاه مي‌دارد. از همينجا مشخص مي‌شود در زناني كه دچار افت سطح استروژن هستند، استعداد عفونت واژينال بيشتر است. زيرا هورمون استروژن موجب تشكيل گليكوژن در سلول‌ها است.
براي تشخيص واژينيت از اين روش‌ها كمك گرفته مي‌شود: pH، Discharge، Weat Smear (تهيه لام از ترشحات به كمك KOH يا سرم فيزيولوژيك)، Gram stain، و Culture.
Candidasies
عامل ايجاد بيماري معمولاٌ كانديدا آلبيكنس است. اين قارچ به محل‌هاي مرطوب و كربوهيدرات تمايل دارد. بايد توجه كرد كه صرف ديدن اين قارچ در پاپ اسمير دليل وجود بيماري نيست (30-80% جزو فلور طبيعي گزارش شده است).
راه ابتلا از طريق مقاربت، وسايل، و روده است. شيوع بيماري در افراد غير حامله 10% است ولي يك سوم تا يك چهارم زنان حامله دچار كانديدياز مي‌شوند. گفته مي‌شود كه 75% زنان حد اقل يك بار در طول عمر خود دچار اين بيماري مي‌شوند.
علايم Discomfort بيماري شامل سوزش، خارش، تحريكات ناحية ولو است. تحريكات ممكن است منجر به Dysuria و Dyspareunia (مقاربت دردناك) شود. ترشحات معمولاً سفيد و پنيري شكل است. بيمار غالباً با اين شكايت كه قبل از قاعدگي دچار تشديد اين علايم مي‌شود، نزد پزشك مراجعه مي‌كند.
عوامل مستعد كننده براي عفونت با اين قارچ شامل تمامي مواردي است كه pH يا فلور طبيعي واژن را دستخوش تغيير كند؛ مانند افزايش رطوبت در حاملگي (برفك دهان) يا مصرف قرص‌هاي OCP، مصرف آنتي‌بيوتيك، مصرف داروهاي سركوب كننده ايمني، ديابت، استرس، و....
تشخيص بيماري بر پاية علايم باليني و نوع ترشح، pH < 4.5 يا طبيعي، Weat smear با استفاده از KOH 10% كه تعدادي سلول‌هاي لكوسيت، لاكتوباسيل، و مسيلنيوم قارچ را نشان مي‌دهد (25-20% منفي كاذب)، رنگ آميزي گرم، كشت ترشحات در محيط Niekerson’s (نياز به انكوباسيون ندارد، در مطب يا كلينيك مي‌توان آن را تهيه نمود، و پس از 24 ساعت كلوني‌هاي سياهرنگ معرف كانديديا ظاهر خواهند شد).
درمان كانديدازيس - بخصوص در موارد عود كننده - بر طرف نمودن علت زمينه‌اي است. همچنين بيمار بايد از پوشيدن لباس‌هاي تنگ و نايلوني كه ايجاد كنندة محيط گرم و مرطوب است، خودداري كند. از آنتي‌هيستامين‌ها و استروئيدهاي موضعي مانند هيدروكورتيزون 1% مي‌توان براي تخفيف علايم استفاده كرد.
درمان اصلي ضد قارچ‌هاي موضعي و گاه خوراكي است. در مورد داروهاي موضعي معمولاً از «آزول‌ها» استفاده مي‌شود؛ مانند Clotrimazole، Mieonazole و Nystatin.
طول درمان 1 هفته (گاهي 1 دوز يا 3) است. در مراحل عود كننده از ويله دوژانسيون نيز هفته‌اي يك بار استفاده مي‌شود. داروهاي خوراكي شامل Fluconazole (غالباً يك دوز 150 ميلي گرمي، گاهي به فاصلة يك هفته تكرار مي‌شود) و Ketoconazole (دوز 200 ميلي گرم، در درازمدت هپاتوتوكسيك مي‌باشد) هستند.
در موراد عود كانديديازيس بايد به نكات ذيل توجه شود:
1- ناراحتي بيمار ممكن است ناشي از حساسيت به داروهاي موضعي باشد نه عود كانديديازيس.
2- ممكن است بيمار دچار هيپرسنسيويته نسبت به قارچ شده باشد. در مورادي كه احتمال Reinfection مي‌دهيم، بهتر است درمان سيستمي شود.
3- به طور معمول لازم نيست شوهر فرد مبتلا به كانديديا درمان شود، اما در موراد عود كننده اين كار لازم است.
4- در صورتي كه بيمار ديابت دارد، بايد قند بيمار كنترل شود.
5- تشخيص افتراقي از درماتيت و آتروفي لازم است.
6- كشت در موراد عود مكرر يا مزمن شدن حتماً بايد انجام گيرد.
7- درمان بصورت خوراكي است. Fluconazole را مي‌توان به مقدار 200 ميلي گرم در روز شروع كرد تا زماني كه علايم دفع شود و سپس هفته‌اي يك بار به مدت طولاني با دوز 150 ميلي گرم ادامه دهيم. از Ketoconazole نيز مي‌توان در اين موارد استفاده كرد.
Trichomoniasis
تريكومونا واژيناليس تك‌ياخته‌اي است كه موجب واژنيت مي‌شود. اين تك ياخته Flagellated است و توليد هيدروژن مي‌كند كه با اكسيژن محيط تركيب شده و سطح اكسيژن را پايين مي‌آورد و به رشد باكتري‌هاي بيهوازي كمك مي‌كند.
راه ابتلا غالباً از طريق مقاربت است (بيماري STD). در برخورد با يك بيماري STD بايد بيماري‌هاي ديگر STD را رد نماييم (از جمله: گنوموكك GC، HIV، سيفيليس، كلاميديا، BV) و شريك جنسي. را نيز درمان كنيم. احتمال انتقال از زن مبتلا به مرد حدود 70%، ولي احتمال انتقال از مرد مبتلا به زن بيشتر است. احتمال مي‌دهند كه تريكومونا با ايجاد تغييرات ديسپلازي ريسك فاكتور سرطان باشد. اين تك‌ياخته جزو فلور طبيعي نيست و وجود آن در اسمير بيانگر لزوم درمان خواهد بود. شيوع در حدود 27-28% است.
دربسياري از موارد اين بيماري بدون علامت است و به طور اتفاقي در پاپ اسمير يافته مي‌شود. موارد علامت دار شامل ترشح زياد و متعفن همراه سوزش، خارش، تحريكات موضعي، ديزوري، و ديسپارونيا است. بيمار از دردهاي ناحية زير شكم شكايت دارد و در معاينه واژينال با ترشحات زياد زرد مايل به سبز كف آلود كه گاهي از واژن جاري است. در موارد شديد نقاط قرمز پراكنده در واژن ديده مي‌شود (Strawberry sign). تشديد ناراحتي معمولاً بعد از قاعدگي است.
تشخيص بر اساس علايم باليني، pH > 5 (قليايي)، پاپ اسمير (پارازيت به همراه ديسپلازي شديد)، Weat smear به كمك نرمال سالين گرم (سلول‌هاي اپيتليال + WBC↑ + پارازيت متحرك با فلاژل + Clue cell: وجود باكتري‌ها بر روي سلول اپيتليال، 30% منفي كاذب)، Wiff test (آزاد شدن بوي آمين (مثل ماهي گنديده) بعد از ريختن KOH روي ترشحات)، كشت در محيط‌هاي Trichosed و Diamond.
داروي انتخابي براي درمان مترونيدازول است. در روش Single dose، 2 گرم مترونيدازول (8 قرص) به طور يكجا براي بيمار تجويز مي‌شود. در روش طولاني مدت 500 ميلي گرم روزانه دوبار به مدت 7تا10 روز تجويز مي‌شود. بايد توجه كرد كه عفونت‌هاي همراه و شريك جنسي بايد درمان شوند. پايين آوردن pH مي‌تواند به درمان كمك كند.
درمان موضعي درمان واقعي نيست و تنها كاهش دهندة علامت است. براي مثال در 3 ماهة اول حاملگي مترونيدازول را بصورت موضعي استفاده مي‌كنند.
در موارد عود، درمان را به فاصلة 6-7 هفته تكرار و شريك جنسي را نيز دوباره معاينه مي‌كنيم. در صورت مقاومت بيماري، ميترونيدازول را با دوز 2 گرم در سه يا پنج روز متوالي تجويز مي‌كنيم.
Bacterial Vaginitis
به اين واژنيت Grandnerella vag. يا Non-specific vag. نيز گفته شده است. عامل آن سينرژيسمي است بين بيهوازي‌ها و Gardenella vag. يا Hemphilus vaginalis.
بيمار غالباً از ترشح زياد متعفن بدون هيچ گونه Discomfort شكايت دارد.
تشخيص با علايم ظاهري، pH<4.5 (اسيدي)، Clue cell و WBC درWeat smear، Wiff test مثبت، و مشاهدة گاردنلا در رنگ آميزي گرم مسجل مي‌شود.
اهميت اين واژنيت در ارتباط آن با PID، Cuff cellulites بعد از هيستركتومي، Abnormal pop smear، PROM در حاملگي، كوريوآمينوتيك(؟؟؟)، و آندومتريت بعد از زايمان است.
درمان واژنيت باكتريايي با مترونيدازول (2 گرم تك دوز يا 500 ميلي گرم دوبار در روز به مدت 7 روز) يا كليندامايسين موضعي و خوراكي است. در موارد حساسيت به اين داروها، مي‌توان از آمپي‌سيلين و تريسفالوسپورين (؟) موضعي استفاده كرد.
كاهش pH مي‌تواند به درمان كمك كند. نيازي به درمان شريك جنسي نمي‌باشد اما بايد توجه كرد افرادي كه از نظر جنسي فعال هستند بيشتر به اين بيماري دچار مي‌شوند.
واژنيت التهابي
عامل واژنيت التهابي نامشخص است اما در كشت معمولاً استرپتوكك و عدم حضور لاكتوباسيل مشاهده مي‌شود.
علامت آن التهاب منتشر همراه با ترشحات چركي فراوان است. بيمار از سوزش و خارش شكايت دارد.
كليندومايسين موضعي مي‌تواند درمان مناسبي باشد. در موراد عود كننده احتمالاً دفاع واژن تحليل رفته است (مثلاً در افراد Menopause). در اين افراد درمان جايگزيني هورمون (HRT) همراه كليندومايسين به مدت 2 هفته انديكاسيون دارد.
واژنيت آتروفيك
در زنان يائسه به علت كاهش گليكوژن و استروژن (؟؟؟) دفاع مخاط كم است و احتمال عفونت در اين افراد بالاست. بيماران معمولاً از ديسپاراميا، Contact bleeding، و Post coital bleeding شكايت مي‌كنند.
درمان اين بيماران آنتي‌بيوتيك نيست. اين افراد بايد استروژن موضعي به مدت يك هفته و سپس به طور supportive دريافت كنند.
سرويسيت Cervicitis
سرويسيت دو نوع حاد و مزمن دارد. سرويسيت مزمن انفيلتراسون لوكوسيت همراه نكروز سلولي با عامل نامشخص است (بسياري از جواب‌هاي پاتولوژي سرويكس، سرويسيت مزمن مي‌باشد). در سرويسيت حاد انفيلتراسيون پلي‌مورفونوكلئرها همراه با اولسر و ادم ديده مي‌شود.
نوع مزمن را تنها در شرايطي درمان مي‌كنيم كه براي بيمار ايجاد علايم (ديسپاراميا به علت هيپرتروفي سرويكس، ديسمنوره، احساس فشار در ناحية لگن، و خونريري بعد از مقاربت، Post coital bleeding) كرده باشد. دراين افراد با استفاده از كوتر (Hot cauterization) يا كرايو (Crayon???) ناحية مورد نظر ديبريد مي‌شود.
همان طور كه مي‌دانيد سرويكس از دو لاية اكتوسرويكس (سلول‌هاي سنگفرشي) و اندو-سرويسكس (سلول‌هاي اپيتليال) تشكيل شده است. عوامل درگير كنندة اكتوسرويكس همانند عوامل واژنيت و همچنين عوامل وايرال (HSV و HPV) هستند. اما اندوسرويكس در معرض گنوكك و كلاميديا قرار مي‌گيرد. كلاً عوامل باكتريال مهم Gonorrhea، Chlamydia، Trichomonas vaginalis، و بندرت Tubercle bacillus است. به طور كلي عدم دستكاري، استراحت، عدم مقاربت، و داروهاي موضعي و سيستمي بر حسب عامل ايجاد كننده، راهكار درماني خواهند بود.
گنوره Gonorrhea
عامل گنوره Neisseria gonorrhea مي‌باشد كه به سرما و خشكي حساس و به سلول‌ها و غدد بدن علاقمند است، لذا موجب اندوسرويسيت، بارتولينيت، و عفونت غدد اسكن مي‌شود.
80% بيماران بدون علامت يا داراي علايم خفيف مي‌باشند. در بقية موارد موكوپرولانت سرويسيت، علايم سرويسيت حاد (50%)، درگيري غدد اسكن كه موجب ديزوري و Frequency مي‌شود، آبسه غدد بارتولين، تهاجم به نواحي بالاتر و PID در 15-10% افراد، درگيري ركتوم يا فارنكس ممكن است مشاهده شود. گاهي موجب عفونت هاي Disseminate مانند كارديت، هپاتيت، مننژيت، و آرتريت (پلي آرتيكولر يا منوآرتيكول مثلاً در زانو) مي‌شود.
تشخيص به وسيلة رنگ آميزي گرم (مشاهدة ديپلوكك‌ها در پلي‌مورفونكلئرها: Coffee been) در 50% موارد، تهية كشت از چند محل سرويس در محيط Thayer Martin ميسر است.
اغلب گنوره همراه كلاميدياست، بنابر اين بايد درمان هر دو را در نظر بگيريم. درمان گنوره سفترياكسون 125 ميلي گرم IM يك دوز است. اما براي پوشش كلامديا به مدت يك هفته از داكسي‌سايكلين 100 ميليگرم دو بار در روز استفاده مي‌كنيم. درمان‌هاي ديگر مانند تزريق اسپكتينومايسين 2 گرم IM نيز وجود دارد. درمان شريك جنسي نيز ضروري است.
در موارد ديسمينيت، تزريق سفترياكسون هر 24 ساعت تا رفع علايم باليني و سپس سفالوسپورين‌هاي خوراكي ضروري است.
كلاميديا Chlamydia
عامل آن Chlamydia trachomatis است كه به نسوج غددي و ترانزيشنال (مانند مثانه) حمله مي‌كند. بيمار ممكن است بدون علامت يا داراي علايمي مانند اورتريت (علايم ديزوري و تكرر وجود دارد، WBC ادرار بالا اما كشت منفي است - كلاميديا در محيط كشت معمولي رشد نمي‌كند)، سرويسيت حاد (سرويكس هيپرتروفي)، PID، بارتولينيت، و اندوسرويسيت باشد.
تشخيص: در صورت وجود علايم باليني ( سرويكس .....، اروزيون در وسط و موكوس) مي توان به وجود بيماري پي برد. راه ديگر برداشت با سواپ از داخل كانال و كشت است.
درمان: از داروهاي انتخابي تتراسايكلين ( 500 ميليگرم در روز) استفاده مي كنيم. درمان هر يك از زوجين ضروري است. هچنين همزمان بايد GC نيز با سفترياكسون درمان شود.
Genital Herpes:
عامل آن HSV از گروه هرپس ها مي باشد (DNA دار) كه محل استقرارش در گانگليونهاي ريشه خلفي ساكروم است. در 8% موارد سرويسيت بي علامت ( فقط وزيكول) يا حاد( داراي ترشح و اولسر به همراه علايم باليني و موضعي) مي دهد.
واژينيت Vaginitis
در واژنيت ها به طور كلي دو دسته علايم ديده مي‌شود: 1- Discharge (leucorrhea) و 2- Discomfort (شامل: سوزش و خارش Itching، Pruritus، درد ناحيه مقاربت Dysparamia، سوزش ادرار Dysuria، علايم تحريكي Irritation).
لوكوره مي‌تواند به دلايل 1- فيزيولوژيك؛ 2- واژينيت؛ و 3- سرويسيت باشد. در حالت فيزيولوژيك قبل از تخمك گذاري ممكن است ترشحات زياد، شفاف، و كشدار ديده شود و نزديك عادت ماهانه ترشحات به صورت غليظ در مي‌آيد. ترشحات طبيعي واژن تشكيل شده‌اند از ترشحات قسمت‌هاي فوقاني مانند آندومتر و لوله‌هاي رحمي، ترشحات دهانة رحم، ترشحات ديواره واژن، سلول‌هايي كه ريزش كرده‌اند، و ترشحات ولو ناشي از غدد بارتولين و اسكن.
واژنيت به انواع زير تقسيم مي‌شود:
1- Candidiasis (قارچ)
2- Trichomoniasis (پروتوزوآ)
3- Grandnerella vag. يا Non-specific vag. يا Bacterial vag.
4- التهابي (معمولاً استرپتوكك)
5- آتروفيك (كاهش سطح هورمون‌ها)
لازم به ياداوري است كه به طور معمول حدود 6 نوع باكتري مختلف به عنوان فلور طبيعي در واژن زندگي مي‌كنند كه اغلب هوازي هستند و تنها حدود 1% ممكن است بيهوازي باشند. pH واژن در حالت عادي حدود 5/4 است. وجود فلور طبيعي براي جلوگيري از پيدايش عفونت‌ها بسيار مهم است. اگر pH اسيدي واژن به سمت قليايي تغيير كند، زمينه براي عفونت‌ها مساعدتر خواهد بود. لاكتوباسيل با استفاده از گليكوژن داخل سلول‌ها اسيد لاكتيك تولد مي‌كند و pH واژن را اسيدي نگاه مي‌دارد. از همينجا مشخص مي‌شود در زناني كه دچار افت سطح استروژن هستند، استعداد عفونت واژينال بيشتر است. زيرا هورمون استروژن موجب تشكيل گليكوژن در سلول‌ها است.
براي تشخيص واژينيت از اين روش‌ها كمك گرفته مي‌شود: pH، Discharge، Weat Smear (تهيه لام از ترشحات به كمك KOH يا سرم فيزيولوژيك)، Gram stain، و Culture.
Candidasies
عامل ايجاد بيماري معمولاٌ كانديدا آلبيكنس است. اين قارچ به محل‌هاي مرطوب و كربوهيدرات تمايل دارد. بايد توجه كرد كه صرف ديدن اين قارچ در پاپ اسمير دليل وجود بيماري نيست (30-80% جزو فلور طبيعي گزارش شده است).
راه ابتلا از طريق مقاربت، وسايل، و روده است. شيوع بيماري در افراد غير حامله 10% است ولي يك سوم تا يك چهارم زنان حامله دچار كانديدياز مي‌شوند. گفته مي‌شود كه 75% زنان حد اقل يك بار در طول عمر خود دچار اين بيماري مي‌شوند.
علايم Discomfort بيماري شامل سوزش، خارش، تحريكات ناحية ولو است. تحريكات ممكن است منجر به Dysuria و Dyspareunia (مقاربت دردناك) شود. ترشحات معمولاً سفيد و پنيري شكل است. بيمار غالباً با اين شكايت كه قبل از قاعدگي دچار تشديد اين علايم مي‌شود، نزد پزشك مراجعه مي‌كند.
عوامل مستعد كننده براي عفونت با اين قارچ شامل تمامي مواردي است كه pH يا فلور طبيعي واژن را دستخوش تغيير كند؛ مانند افزايش رطوبت در حاملگي (برفك دهان) يا مصرف قرص‌هاي OCP، مصرف آنتي‌بيوتيك، مصرف داروهاي سركوب كننده ايمني، ديابت، استرس، و....
تشخيص بيماري بر پاية علايم باليني و نوع ترشح، pH < 4.5 يا طبيعي، Weat smear با استفاده از KOH 10% كه تعدادي سلول‌هاي لكوسيت، لاكتوباسيل، و مسيلنيوم قارچ را نشان مي‌دهد (25-20% منفي كاذب)، رنگ آميزي گرم، كشت ترشحات در محيط Niekerson’s (نياز به انكوباسيون ندارد، در مطب يا كلينيك مي‌توان آن را تهيه نمود، و پس از 24 ساعت كلوني‌هاي سياهرنگ معرف كانديديا ظاهر خواهند شد).
درمان كانديدازيس - بخصوص در موارد عود كننده - بر طرف نمودن علت زمينه‌اي است. همچنين بيمار بايد از پوشيدن لباس‌هاي تنگ و نايلوني كه ايجاد كنندة محيط گرم و مرطوب است، خودداري كند. از آنتي‌هيستامين‌ها و استروئيدهاي موضعي مانند هيدروكورتيزون 1% مي‌توان براي تخفيف علايم استفاده كرد.
درمان اصلي ضد قارچ‌هاي موضعي و گاه خوراكي است. در مورد داروهاي موضعي معمولاً از «آزول‌ها» استفاده مي‌شود؛ مانند Clotrimazole، Mieonazole و Nystatin.
طول درمان 1 هفته (گاهي 1 دوز يا 3) است. در مراحل عود كننده از ويله دوژانسيون نيز هفته‌اي يك بار استفاده مي‌شود. داروهاي خوراكي شامل Fluconazole (غالباً يك دوز 150 ميلي گرمي، گاهي به فاصلة يك هفته تكرار مي‌شود) و Ketoconazole (دوز 200 ميلي گرم، در درازمدت هپاتوتوكسيك مي‌باشد) هستند.
در موراد عود كانديديازيس بايد به نكات ذيل توجه شود:
1- ناراحتي بيمار ممكن است ناشي از حساسيت به داروهاي موضعي باشد نه عود كانديديازيس.
2- ممكن است بيمار دچار هيپرسنسيويته نسبت به قارچ شده باشد. در مورادي كه احتمال Reinfection مي‌دهيم، بهتر است درمان سيستمي شود.
3- به طور معمول لازم نيست شوهر فرد مبتلا به كانديديا درمان شود، اما در موراد عود كننده اين كار لازم است.
4- در صورتي كه بيمار ديابت دارد، بايد قند بيمار كنترل شود.
5- تشخيص افتراقي از درماتيت و آتروفي لازم است.
6- كشت در موراد عود مكرر يا مزمن شدن حتماً بايد انجام گيرد.
7- درمان بصورت خوراكي است. Fluconazole را مي‌توان به مقدار 200 ميلي گرم در روز شروع كرد تا زماني كه علايم دفع شود و سپس هفته‌اي يك بار به مدت طولاني با دوز 150 ميلي گرم ادامه دهيم. از Ketoconazole نيز مي‌توان در اين موارد استفاده كرد.
Trichomoniasis
تريكومونا واژيناليس تك‌ياخته‌اي است كه موجب واژنيت مي‌شود. اين تك ياخته Flagellated است و توليد هيدروژن مي‌كند كه با اكسيژن محيط تركيب شده و سطح اكسيژن را پايين مي‌آورد و به رشد باكتري‌هاي بيهوازي كمك مي‌كند.
راه ابتلا غالباً از طريق مقاربت است (بيماري STD). در برخورد با يك بيماري STD بايد بيماري‌هاي ديگر STD را رد نماييم (از جمله: گنوموكك GC، HIV، سيفيليس، كلاميديا، BV) و شريك جنسي. را نيز درمان كنيم. احتمال انتقال از زن مبتلا به مرد حدود 70%، ولي احتمال انتقال از مرد مبتلا به زن بيشتر است. احتمال مي‌دهند كه تريكومونا با ايجاد تغييرات ديسپلازي ريسك فاكتور سرطان باشد. اين تك‌ياخته جزو فلور طبيعي نيست و وجود آن در اسمير بيانگر لزوم درمان خواهد بود. شيوع در حدود 27-28% است.
دربسياري از موارد اين بيماري بدون علامت است و به طور اتفاقي در پاپ اسمير يافته مي‌شود. موارد علامت دار شامل ترشح زياد و متعفن همراه سوزش، خارش، تحريكات موضعي، ديزوري، و ديسپارونيا است. بيمار از دردهاي ناحية زير شكم شكايت دارد و در معاينه واژينال با ترشحات زياد زرد مايل به سبز كف آلود كه گاهي از واژن جاري است. در موارد شديد نقاط قرمز پراكنده در واژن ديده مي‌شود (Strawberry sign). تشديد ناراحتي معمولاً بعد از قاعدگي است.
تشخيص بر اساس علايم باليني، pH > 5 (قليايي)، پاپ اسمير (پارازيت به همراه ديسپلازي شديد)، Weat smear به كمك نرمال سالين گرم (سلول‌هاي اپيتليال + WBC↑ + پارازيت متحرك با فلاژل + Clue cell: وجود باكتري‌ها بر روي سلول اپيتليال، 30% منفي كاذب)، Wiff test (آزاد شدن بوي آمين (مثل ماهي گنديده) بعد از ريختن KOH روي ترشحات)، كشت در محيط‌هاي Trichosed و Diamond.
داروي انتخابي براي درمان مترونيدازول است. در روش Single dose، 2 گرم مترونيدازول (8 قرص) به طور يكجا براي بيمار تجويز مي‌شود. در روش طولاني مدت 500 ميلي گرم روزانه دوبار به مدت 7تا10 روز تجويز مي‌شود. بايد توجه كرد كه عفونت‌هاي همراه و شريك جنسي بايد درمان شوند. پايين آوردن pH مي‌تواند به درمان كمك كند.
درمان موضعي درمان واقعي نيست و تنها كاهش دهندة علامت است. براي مثال در 3 ماهة اول حاملگي مترونيدازول را بصورت موضعي استفاده مي‌كنند.
در موارد عود، درمان را به فاصلة 6-7 هفته تكرار و شريك جنسي را نيز دوباره معاينه مي‌كنيم. در صورت مقاومت بيماري، ميترونيدازول را با دوز 2 گرم در سه يا پنج روز متوالي تجويز مي‌كنيم.
Bacterial Vaginitis
به اين واژنيت Grandnerella vag. يا Non-specific vag. نيز گفته شده است. عامل آن سينرژيسمي است بين بيهوازي‌ها و Gardenella vag. يا Hemphilus vaginalis.
بيمار غالباً از ترشح زياد متعفن بدون هيچ گونه Discomfort شكايت دارد.
تشخيص با علايم ظاهري، pH<4.5 (اسيدي)، Clue cell و WBC درWeat smear، Wiff test مثبت، و مشاهدة گاردنلا در رنگ آميزي گرم مسجل مي‌شود.
اهميت اين واژنيت در ارتباط آن با PID، Cuff cellulites بعد از هيستركتومي، Abnormal pop smear، PROM در حاملگي، كوريوآمينوتيك(؟؟؟)، و آندومتريت بعد از زايمان است.
درمان واژنيت باكتريايي با مترونيدازول (2 گرم تك دوز يا 500 ميلي گرم دوبار در روز به مدت 7 روز) يا كليندامايسين موضعي و خوراكي است. در موارد حساسيت به اين داروها، مي‌توان از آمپي‌سيلين و تريسفالوسپورين (؟) موضعي استفاده كرد.
كاهش pH مي‌تواند به درمان كمك كند. نيازي به درمان شريك جنسي نمي‌باشد اما بايد توجه كرد افرادي كه از نظر جنسي فعال هستند بيشتر به اين بيماري دچار مي‌شوند.
واژنيت التهابي
عامل واژنيت التهابي نامشخص است اما در كشت معمولاً استرپتوكك و عدم حضور لاكتوباسيل مشاهده مي‌شود.
علامت آن التهاب منتشر همراه با ترشحات چركي فراوان است. بيمار از سوزش و خارش شكايت دارد.
كليندومايسين موضعي مي‌تواند درمان مناسبي باشد. در موراد عود كننده احتمالاً دفاع واژن تحليل رفته است (مثلاً در افراد Menopause). در اين افراد درمان جايگزيني هورمون (HRT) همراه كليندومايسين به مدت 2 هفته انديكاسيون دارد.
واژنيت آتروفيك
در زنان يائسه به علت كاهش گليكوژن و استروژن (؟؟؟) دفاع مخاط كم است و احتمال عفونت در اين افراد بالاست. بيماران معمولاً از ديسپاراميا، Contact bleeding، و Post coital bleeding شكايت مي‌كنند.
درمان اين بيماران آنتي‌بيوتيك نيست. اين افراد بايد استروژن موضعي به مدت يك هفته و سپس به طور supportive دريافت كنند.
سرويسيت Cervicitis
سرويسيت دو نوع حاد و مزمن دارد. سرويسيت مزمن انفيلتراسون لوكوسيت همراه نكروز سلولي با عامل نامشخص است (بسياري از جواب‌هاي پاتولوژي سرويكس، سرويسيت مزمن مي‌باشد). در سرويسيت حاد انفيلتراسيون پلي‌مورفونوكلئرها همراه با اولسر و ادم ديده مي‌شود.
نوع مزمن را تنها در شرايطي درمان مي‌كنيم كه براي بيمار ايجاد علايم (ديسپاراميا به علت هيپرتروفي سرويكس، ديسمنوره، احساس فشار در ناحية لگن، و خونريري بعد از مقاربت، Post coital bleeding) كرده باشد. دراين افراد با استفاده از كوتر (Hot cauterization) يا كرايو (Crayon???) ناحية مورد نظر ديبريد مي‌شود.
همان طور كه مي‌دانيد سرويكس از دو لاية اكتوسرويكس (سلول‌هاي سنگفرشي) و اندو-سرويسكس (سلول‌هاي اپيتليال) تشكيل شده است. عوامل درگير كنندة اكتوسرويكس همانند عوامل واژنيت و همچنين عوامل وايرال (HSV و HPV) هستند. اما اندوسرويكس در معرض گنوكك و كلاميديا قرار مي‌گيرد. كلاً عوامل باكتريال مهم Gonorrhea، Chlamydia، Trichomonas vaginalis، و بندرت Tubercle bacillus است. به طور كلي عدم دستكاري، استراحت، عدم مقاربت، و داروهاي موضعي و سيستمي بر حسب عامل ايجاد كننده، راهكار درماني خواهند بود.
گنوره Gonorrhea
عامل گنوره Neisseria gonorrhea مي‌باشد كه به سرما و خشكي حساس و به سلول‌ها و غدد بدن علاقمند است، لذا موجب اندوسرويسيت، بارتولينيت، و عفونت غدد اسكن مي‌شود.
80% بيماران بدون علامت يا داراي علايم خفيف مي‌باشند. در بقية موارد موكوپرولانت سرويسيت، علايم سرويسيت حاد (50%)، درگيري غدد اسكن كه موجب ديزوري و Frequency مي‌شود، آبسه غدد بارتولين، تهاجم به نواحي بالاتر و PID در 15-10% افراد، درگيري ركتوم يا فارنكس ممكن است مشاهده شود. گاهي موجب عفونت هاي Disseminate مانند كارديت، هپاتيت، مننژيت، و آرتريت (پلي آرتيكولر يا منوآرتيكول مثلاً در زانو) مي‌شود.
تشخيص به وسيلة رنگ آميزي گرم (مشاهدة ديپلوكك‌ها در پلي‌مورفونكلئرها: Coffee been) در 50% موارد، تهية كشت از چند محل سرويس در محيط Thayer Martin ميسر است.
اغلب گنوره همراه كلاميدياست، بنابر اين بايد درمان هر دو را در نظر بگيريم. درمان گنوره سفترياكسون 125 ميلي گرم IM يك دوز است. اما براي پوشش كلامديا به مدت يك هفته از داكسي‌سايكلين 100 ميليگرم دو بار در روز استفاده مي‌كنيم. درمان‌هاي ديگر مانند تزريق اسپكتينومايسين 2 گرم IM نيز وجود دارد. درمان شريك جنسي نيز ضروري است.
در موارد ديسمينيت، تزريق سفترياكسون هر 24 ساعت تا رفع علايم باليني و سپس سفالوسپورين‌هاي خوراكي ضروري است.
كلاميديا Chlamydia
عامل آن Chlamydia trachomatis است كه به نسوج غددي و ترانزيشنال (مانند مثانه) حمله مي‌كند. بيمار ممكن است بدون علامت يا داراي علايمي مانند اورتريت (علايم ديزوري و تكرر وجود دارد، WBC ادرار بالا اما كشت منفي است - كلاميديا در محيط كشت معمولي رشد نمي‌كند)، سرويسيت حاد (سرويكس هيپرتروفي)، PID، بارتولينيت، و اندوسرويسيت باشد.
تشخيص: در صورت وجود علايم باليني ( سرويكس .....، اروزيون در وسط و موكوس) مي توان به وجود بيماري پي برد. راه ديگر برداشت با سواپ از داخل كانال و كشت است.
درمان: از داروهاي انتخابي تتراسايكلين ( 500 ميليگرم در روز) استفاده مي كنيم. درمان هر يك از زوجين ضروري است. هچنين همزمان بايد GC نيز با سفترياكسون درمان شود.
Genital Herpes:
عامل آن HSV از گروه هرپس ها مي باشد (DNA دار) كه محل استقرارش در گانگليونهاي ريشه خلفي ساكروم است. در 8% موارد سرويسيت بي علامت ( فقط وزيكول) يا حاد( داراي ترشح و اولسر به همراه علايم باليني و موضعي) مي دهد.
Subscribe to:
Posts (Atom)